２ 記⼊の⼿引き
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貴院の医療機関名称や、事前に送付する案内⽂書に記載されている病床・外来管理番号、医療機関住
所、本報告のご担当者、病院・有床診療所の種別、⼊院患者の有無、診療報酬請求の状況等について、
施設管理者および事務部⾨のご担当者がご記⼊ください。

◎貴院名

貴院の医療機関名称をご記⼊ください。

◎病床・外来管理番号
（送付状に記載の８桁
コード）

送付状の病床・外来管理番号と相違ないか、ご確認ください。

◎医療機関住所

貴院の郵便番号、所在地をご記⼊ください。

◎回答者

報告様式をお受取りいただくご担当者の⽒名および部署名、電話番号についてご記⼊く
ださい。⼊⼿希望申請書に記載の内容についてお問合せをする場合があります。

◎紙媒体を希望する理
由

紙媒体を希望する理由を、選択肢から選びチェックしてください（複数回答可）。『そ
の他』を選択された場合は、その理由を⾃由記⼊欄に記載してください。

◎病院・有床診療所の
種別

令和４年７⽉１⽇時点における貴院の病院・有床診療所（診療所・⻭科診療所）の種別
をご記⼊ください。
また、施設種別が【病院】の場合は、事務局から送付する病棟票の部数をお知らせいた
だく必要があるため、報告対象となる⼀般病床または療養病床を有する病棟数をあわせて
ご記⼊ください。
※病床機能報告では、病院の各病棟における看護体制の１単位をもって病棟と取り扱いま
す。ただし、特定⼊院料（特殊疾患⼊院医療管理料、⼩児⼊院医療管理料４、地域包括ケ
ア⼊院医療管理料１から4を算定する場合は除きます。）を算定する治療室・病室につい
ては、当該施設基準の要件を満たす体制の１単位をもって病棟として取り扱います。ま
た、休棟中の病棟であっても許可病床として⼀般病床・療養病床を有する場合は、「病棟
票」の作成が必要です。

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