令和 5 年 1 月 6 日(金)
新

旧

●別添 1

●別添 1

新型コロナウイルス感染症に関する情報共有シート（関係者記入用）

情報共有シート（関係者記入用）

この情報共有シートは、医療機関、葬儀会館等、火葬場へと遺体が移動し
ていく中で、遺体と遺族等の方への対応に関する情報を共有することで、葬
儀、火葬等を円滑に執り行っていくことを目的に作成しています。
各関係者は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で囲む
か、該当事項を記入してください。次の過程の業務に従事している方のため
に、ご協力をお願いいたします（わかる範囲でご記入ください）
。

この情報共有シートは、医療機関、葬儀会館等、火葬場へと遺体が移動し
ていく中で、遺体と遺族等の方への対応に関する情報を共有することで、葬
儀、火葬等を円滑に執り行っていくことを目的に作成しています。
各関係者は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で囲む
か、該当事項を記入してください。次の過程の業務に従事している方のため
に、ご協力をお願いいたします（わかる範囲でご記入ください）
。

（亡くなられた方） 氏名：

（亡くなられた方） 氏名：

性別：

生年月日：
関係者

死亡年月日：

性別：

生年月日：

申し送り事項

関係者

死亡年月日：
申し送り事項

●感染予防策を実施する期間を満了する前に亡くなられ、特別
な感染対策が必要な遺体であるか （ はい ・ いいえ ）
※ 感染予防策を実施する期間を満了した後に亡くなられた場合の遺体
は、通常の遺体と同様に取り扱うことができ、遺体への特別な感染対
策は不要です。

●エンゼルメイクの有無（ 有

●清拭及び鼻、肛門等への詰め物や紙おむつの使用等による体
液等の漏出予防の有無（ 有 ・ 無 ）
医療
従事者
等

●損傷が激しい遺体、解剖後の遺体等であって納体袋に収容・
密閉されている場合
非透過性納体袋 素材（ 透明 ・ 非透明 ）
顔が見えるようになっているか
（はい・いいえ）

医療
従事者

・ 無

）

●非透過性納体袋 素材（ 透明 ・ 非透明 ）
顔が見えるようになっているか
（はい・いいえ）

●非透過性納体袋（インナーを含む）の外側の消毒 □←実施
したらチェック
使用薬剤（ アルコール ・ 次亜塩素酸ナトリウム ・
その他：薬剤名記入
）
消毒方法（ 清拭 ・ その他：方法記入
）

（削除）

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