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（新旧）新型コロナウイルス感染症により亡くなられた方及びその疑いがある方の処置、搬送、葬儀、火葬等に関するガイドライン (47 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00416.html |
| 出典情報 | 「新型コロナウイルス感染症により亡くなられた方及びその疑いがある方の処置、搬送、葬儀、火葬等に関するガイドライン」の改正について（周知）（1／6付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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令和 5 年 1 月 6 日(金)
新
旧
●別添 2
●別添 2
新型コロナウイルス感染症に関する情報共有シート（遺族等記入用）
情報共有シート（遺族等記入用）
この情報共有シートは、ご遺族等の方から必要な情報を共有していただ
くことで、葬儀、火葬等を円滑に執り行っていくことを目的に作成していま
す。
ご遺族等の方は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で
囲むか、該当事項を記入してください。葬儀、火葬等に関わる方々のために、
ご協力をお願いいたします（わかる範囲でご記入ください）
。
この情報共有シートは、ご遺族等の方から必要な情報を共有していただ
くことで、葬儀、火葬等を円滑に執り行っていくことを目的に作成していま
す。
ご遺族等の方は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で
囲むか、該当事項を記入してください。葬儀、火葬等に関わる方々のために、
ご協力をお願いいたします（わかる範囲でご記入ください）
。
１ 記入者のお名前：
ご関係：
〔 父・母・子・配偶者・孫・その他 （
） 〕
２ 葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方に、濃厚接触者の方はいらっしゃ
いますか。
（ 有・無 ）
（削除）
１ 記入者のお名前：
ご関係：
〔 父・母・子・配偶者・孫・その他 （
） 〕
２ 葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方に、濃厚接触者の方はいらっしゃ
いますか。
（ 有・無 ）
「有」とご回答の方→下記３の回答もお願いします。
「無」とご回答の方→質問は以上となります。
３ 葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方で、濃厚接触者の方全員のお名前
（番号の横にご記入ください）と症状の有無、PCR 検査実施の有無とその
結果をお教えください。
① 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
② 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
③ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
④ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑤ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑥ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑦ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑧ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑨ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑩ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
（削除）
その他特記事項があれば、以下に記載をお願いします。
上記以外に濃厚接触者の方がいらっしゃる場合やその他特記事項があれ
ば、以下に記載をお願いします。
濃厚接触者が葬儀、火葬等へ参列される場合、その方の検査の状況を踏まえつつ、特
に基本的な感染対策（体調不良時のオンライン等の活用、三つの密（密閉・密集・密
接）の回避、人と人との距離の確保、場面に応じたマスクの着用、手洗い等の手指衛
生、換気等）を徹底してください。
感染防止の観点から、濃厚接触者の方は発症のリスクがあることを踏まえて、特に症状のある場合については、対面で
の打合せや葬儀、火葬への参列をご遠慮いただき、オンライン等の手段を活用した参加等をお願いしてください。
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新
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●別添 2
●別添 2
新型コロナウイルス感染症に関する情報共有シート（遺族等記入用）
情報共有シート（遺族等記入用）
この情報共有シートは、ご遺族等の方から必要な情報を共有していただ
くことで、葬儀、火葬等を円滑に執り行っていくことを目的に作成していま
す。
ご遺族等の方は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で
囲むか、該当事項を記入してください。葬儀、火葬等に関わる方々のために、
ご協力をお願いいたします（わかる範囲でご記入ください）
。
この情報共有シートは、ご遺族等の方から必要な情報を共有していただ
くことで、葬儀、火葬等を円滑に執り行っていくことを目的に作成していま
す。
ご遺族等の方は、下記の該当する項目についてあてはまるものを「○」で
囲むか、該当事項を記入してください。葬儀、火葬等に関わる方々のために、
ご協力をお願いいたします（わかる範囲でご記入ください）
。
１ 記入者のお名前：
ご関係：
〔 父・母・子・配偶者・孫・その他 （
） 〕
２ 葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方に、濃厚接触者の方はいらっしゃ
いますか。
（ 有・無 ）
（削除）
１ 記入者のお名前：
ご関係：
〔 父・母・子・配偶者・孫・その他 （
） 〕
２ 葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方に、濃厚接触者の方はいらっしゃ
いますか。
（ 有・無 ）
「有」とご回答の方→下記３の回答もお願いします。
「無」とご回答の方→質問は以上となります。
３ 葬儀、火葬等に立ち会われる予定の方で、濃厚接触者の方全員のお名前
（番号の横にご記入ください）と症状の有無、PCR 検査実施の有無とその
結果をお教えください。
① 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
② 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
③ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
④ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑤ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑥ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑦ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑧ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑨ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
⑩ 症状：
（有・無）
、PCR 検査（有・無）→結果（陽・陰・未）
（削除）
その他特記事項があれば、以下に記載をお願いします。
上記以外に濃厚接触者の方がいらっしゃる場合やその他特記事項があれ
ば、以下に記載をお願いします。
濃厚接触者が葬儀、火葬等へ参列される場合、その方の検査の状況を踏まえつつ、特
に基本的な感染対策（体調不良時のオンライン等の活用、三つの密（密閉・密集・密
接）の回避、人と人との距離の確保、場面に応じたマスクの着用、手洗い等の手指衛
生、換気等）を徹底してください。
感染防止の観点から、濃厚接触者の方は発症のリスクがあることを踏まえて、特に症状のある場合については、対面で
の打合せや葬儀、火葬への参列をご遠慮いただき、オンライン等の手段を活用した参加等をお願いしてください。
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