外来1-7
１-23 情報通信機器を用いた初診、再診の施設基準の届出有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

１-24 他の医療機関や訪問看護ステーション、薬局、居宅介護支援事業者等の関係機関の職員と
情報共有・連携を行うためのICT（情報通信技術）活用の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 ICTを活用している

02

《回答欄》

ICTを活用していない

《１-25は、１-24にて「01 ICTを活用している」の場合にご回答ください。》
１-25 活用しているICTツール （該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 メール

01

02 電子掲示板

02

03 グループチャット

03

04 ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）

04

05 専用アプリ

05

06 地域医療情報連携ネットワーク

06

07 自院を中心とした専用の情報連携システム

07

08 その他（具体的に:

08

）

１-26 貴施設の外来患者数についてお伺いします。
令和４年５月１か月間

外来患者数

01 初診の患者数

令和５年５月１か月間
人

人

人

人

人

人

04 再診の延べ患者数

人

人

05 紹介状により他の病院または診療所に紹介した患者数

人

人

02

うち、紹介状により紹介された患者数

03 うち、自院から過去に紹介した患者が紹介状に
より紹介された患者数（逆紹介患者数）

問２ 貴院における新型コロナウイルス感染症に関連する受入体制等についてお伺いします。
※施設調査票（A）もしくは施設調査票（B）にご回答されている場合、問２は回答不要です。
＊ ２-１ コロナ疑い患者の外来診療時におけるゾーニングの状況についてお伺いします。
（令和５年６月１日時点）（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 待合室は共同とし、その中でゾーニングして距離を確保している

01

02 医療機関内の別室を活用している

02

03 医療機関の建物外にプレハブ等を設置している

03

04 通常の外来診療時間の中で、コロナ疑い患者のみ対応する時間を確保している

04

05 通常の外来診療時間の外で、コロナ疑い患者のみ対応する時間を確保している

05

06 待合患者は駐車場で待機する（診察は院内で行う）

06

07 待合患者は駐車場で待機する（診察も多くは駐車場で行う）

07

08 その他の方法で分離している

08

09 新型コロナウイルス感染症疑い患者とその他で分離はしていない

09

5

104