入院2-4-A

問６ 緩和ケアについてお伺いします。
* ６-１ 緩和ケア診療加算の届出の有無

（令和５年６月１日時点）（該当する番号１つを右欄に記載）

01 届け出ている

《回答欄》

02 届け出ていない

《６-２は、６-１で「01 届け出ている」を選択した場合、ご回答ください。》
* ６-２ 緩和ケア診療加算を算定した患者数

（令和５年３月～令和５年５月の３か月間）
人

* ６-３ ６-２のうち退院した患者数（転院及び死亡退院を除く。）

（令和５年３月～令和５年５月の３か月間）
人

* ６-４ ６-３のうち退院後に自院にて在宅医療を提供した患者数

（令和５年３月～令和５年５月の３か月間）
人

* ６-５ ６-３のうち退院後に他院にて在宅医療を提供した患者数と紹介した医療機関数
（令和５年３月～令和５年５月の３か月間）

01 患者数

人

02 紹介した医療機関数

施設

問７ 地域包括ケア病棟入院料の届出の有無に関わらず、以下についてご回答ください。
* ７-１ 以下の項目のうち、貴院が満たす要件があればご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 病棟又は病室を有する病棟に常勤の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を１名以上配置

01

02 リハビリテーションを提供する患者については１日平均２単位以上提供していること

02

03 適切な意思決定支援に係る指針を定めていること

03

04 一般病床において届け出る場合には、第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救

04

急病院であること （ただし、200床未満の場合は救急外来を設置していること又は24時間の救急医療提供を
行っていることで要件を満たす。）

※１

05 自院の一般病棟から転棟した患者割合が６割未満

05

06 自宅等から入棟した患者割合が２割以上

06

07 自宅等からの緊急患者の受入 ３月で９人以上

07

08 在宅医療等の実績２つ以上※１

08

以下の①～⑥のうち少なくとも２つを満たしていること
①当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数が直近３か月間で30回以上であること。
②当該保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数が
直近３か月間で60回以上であること。
③同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーションにおいて訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数が
直近３か月間で300回以上であること。
④当該保険医療機関において在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近３か月間で30回以上であること。
⑤同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業所が、訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護又は
介護予防訪問リハビリテーションの提供実績を有していること。
⑥当該保険医療機関において退院時共同指導料２及び外来在宅共同指導料１の算定回数が直近３か月間で６回以上であること。

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