（12-4）機能強化型在宅療養支援病院・診療所ではない在宅療養支援病院・診療所の場合（12-1の設問で03を
選択した場合）、満たすことができていない基準をお答えください。

《回答欄》

（該当する番号すべて、右欄に〇）

01

在宅医療を担当する常勤の医師3人以上の確保

01

02

過去1年間の緊急往診の実績10件以上

02

03

在宅療養支援診療所等からの要請により患者の受入を行う病床を常に確保していること及び在宅支援診療所等からの要請により患者の
緊急受入を行った実績が直近1年間で31件以上

03

04

地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料1又は3を届け出ている

04

05

過去1年間の看取りの実績又は超・準超重症児の医学管理の実績いずれか4件以上

05

06

市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において在宅療養支援診療所以外の診療所等と連携することや、地域において24時間
体制での在宅医療の提供に係る積極的役割を担うこと

06

（12-5）在宅療養支援病院・診療所ではない場合（12-1の設問で04を選択した場合）、満たすことができていない基準を
お答えください。

《回答欄》

（該当する番号すべて、右欄に〇）

01

24時間連絡を受ける体制の確保

01

02

24時間の往診体制

02

03

24時間の訪問看護体制

03

04

緊急時の入院体制

04

05

連携する医療機関等への情報提供

05

06

年に1回、看取り数等を報告していること

06

07

適切な意思決定支援に係る指針を作成していること

07

（12-6）在宅療養支援病院・診療所ではない場合（12-５で「04 緊急自の入院体制」を選択した場合）、その他課題がございましたら、お聞かせください。

５）医療資源の少ない地域に係る診療報酬改定項目に対する評価とその理由
※(1-1) 入退院支援加算に関する施設基準
（右欄に該当する数字を記載してください。）

《回答欄》
01 届出を行っている

02 届出を行っていない

（1-2）算定している場合（1-1の設問で「01」を選択した場合）、影響や課題がございましたら、お聞かせください。

（1-3）算定していない場合（1-1の設問で「02」を選択した場合）、取得していない理由をお聞かせください。

※(2-1) 超急性期脳卒中加算に関する施設基準
（右欄に該当する数字を記載してください。）

《回答欄》
01 届出を行っている

02 届出を行っていない

《届出を行っていない場合（2-1の設問で「02」を選択した場合）》
（2-2）令和４年度診療報酬改定により、情報通信機器を用いて他の保険医療機関と連携した診療により組織プラスミノーゲン活性化因子を投与する場合においても
加算を算定できることとなったことを知っていましたか。（右欄に該当する数字を記載してください。）
《回答欄》
01 知っていた

02 知らなかった

（2-3）算定していない場合（2-1の設問で02を選択した場合）、取得していない理由をお聞かせください。

（2-4）算定している場合（2-1の設問で01を選択した場合）、影響や課題がございましたら、お聞かせください。

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