④

更新履歴の保存
例えば、診療情報は診療の遂行に伴い増加し、その際、新たな知見を得たことにより、
確定済みで保存してある記録に対して追記や修正を行うことが少なくないです。このよ
うな診療行為等に基づく記録の更新と、不正な記録の改ざんは容易に判別されなければ
なりません。そのためには記録の更新内容、更新日時を記録するとともに、権限に基づき
更新内容の確定を行った確定者の識別情報を関連付けて保存し、それらの改ざんを防止
でき、万一改ざんが起こった場合にもそれが検証可能な環境で保存しなければなりませ
ん。

シス１４章第⑧条
シＱ－58 医療情報システムの認証において、真正性の確保を求める場合について、記
載されている情報と確定者には具体的にどのような組み合わせがあるか。
Ａ

情報と確定者の組み合わせとしては下記のような例があります。
例 1） 医師が患者の診察時にカルテに所見を記述する。
情報 ：所見
確定者 ：実際に診察を行った医師
例 2） 看護師が医師の指示に基づく処置を行った際に、実施状況を看護記録に記述
する。
情報 ：処置実施記録
確定者 ：実際に処置を行った看護師
例 3） 読影担当医が放射線画像の読影レポートを作成する。
情報 ：読影レポート
確定者 ：読影を行った放射線科医師
例 4） 検査技師が検査ラインから出力された検査結果のバリデーションを実施し、
システムに取り込む。
情報 ：検査結果
確定者 ：バリデーションと取り込み操作を行った検査技師
例 5） 夜間等で当直医が主担当医の電話での指示により、指定された薬剤のオーダ
入力を行った。
情報 ：投薬指示
確定者 ：実際にオーダを実施した当直医

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