４．地域における関係機関との連携
○ 都道府県、市町村において、あらかじめ医師会や糖尿病対策推進会議等と問題認識を共有し十分協議の上、推進体制を構築
○ 都道府県レベル、二次医療圏等レベルで協議会や検討会を実施するなど、地域の関係者間で顔を合わせ議論することにより連携体制の充実を図る
○ 必要に応じてかかりつけ医と専門医の連携、医科歯科連携ができる体制をとることが望ましい
５．プログラムの条件
①
②
③
④
⑤

対象者の抽出基準が明確であること
かかりつけ医と連携した取組であること
保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること
事業の評価を実施すること
取組の実施に当たり、地域の実情に応じて各都道府県の糖尿病対策推進会議等との連携（各都道府県による対応策の議論や取組内容の共有な
ど）を図ること
（効果的・効率的な事業を実施するための条件）
① レセプトの請求情報（薬剤や疾患名）も活用し被保険者の全体像を把握した上で抽出することにより、健診未受診者層等からの抽出が可能
② 事業の実施時のみならず企画時や評価時などきめ細かく連携することにより、PDCAサイクルに基づく取組を実施
③ 医師・歯科医師・薬剤師等多職種連携による取組を行うことにより保健指導の質の向上につながる
④ アウトカム指標（特定健診結果の値や人工透析新規導入患者数の変化等）を用いた事業評価を行うことにより、重症化予防効果等の測定が可能
⑤ 情報提供のみならず専門的助言を受け、更に事業へ反映することにより取組の質の向上へとつながる

６．取組方策
・
・
・
・

７．対象者選定

体制整備（庁内連携、地域連携）
事業計画
事業実施
事業評価、改善（次年度事業の修正）

８．介入方法

※取組内容については地域の実情に応じ優先順位を意識し柔軟に対応

① 受診勧奨：手紙送付、電話、個別面談、戸別訪問等
② 保健指導：電話等による指導、個別面談、訪問指導、集団指導等
※ 受診勧奨、保健指導等の保健事業については外部委託が可能

※取組内容については地域の実情に応じ優先順位を意識し柔軟に対応

① 健診データ・レセプトデータ等を活用したハイリスク者の抽出
② 医療機関における糖尿病治療中の者からの抽出
※生活習慣改善が困難な方・治療を中断しがちな患者等から医師が判断
③ 治療中断かつ健診未受診者の抽出

９．評価
○ 関係者と共に、中長期的な視点をもった事業評価を行い、今後の事業
の取組を見直すなど、PDCAサイクルを回すことが重要

１０．個人情報の取扱い
○ 取組に当たっては、基本情報に加え健診データやレセプトデータ等個人情報を活用することから、取扱いに留意する必要がある

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