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2013年01月16日(水) ［医療安全］手動式肺人工蘇生器の組立て間違いが2件、使用前の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.74（1／16)《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月16日に、医療安全情報No.74を公表した。
　今回は、手動式肺人工蘇生器の組立て間違いの事例が掲載されている。2009年1月1日～2012年11月30日の間に、手動式肺人工蘇生器の組立てを間違えていたため、有効な換気がなされなかった事例が2件報告された(p1参照)。
　1つの事例では、全身状態が悪化して呼吸状態が低下した患者に誤って組立てられたバッグバルブマスクを使用したため、低酸素脳症とな・・・

2013年01月10日(木) ［医療提供体制］患者・家族の相談等に対応する「医療対話推進者」の養成を

「医療対話推進者の業務指針及び養成のための研修プログラム作成指針―説明と対話の文化の醸成のために―」の送付について（1／10付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は1月10日に、「医療対話推進者の業務指針及び養成のための研修プログラム作成指針―説明と対話の文化の醸成のために―」の送付に関する通知を発出した。
　より良い医療を提供するためには、医療者が「患者・家族に分かりやすく医療内容等を説明し、同意と理解を得る」ことや、「患者の（なかなか表に出せない）本心を探り出す」ことが必要である。
　このためには、医療提供側と患者・家族との対話が重要となる。そこ・・・

2012年12月26日(水) ［医療安全］消化管用ステントによる消化管穿孔53例、適用判断は慎重に

医薬品・医療機器等安全性情報No.297（12／26）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は12月26日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.297を公表した。
　今回は、（1）医療機関における安全性情報の伝達・活用状況に関する調査（2）消化管用ステントの適用に当たっての注意（3）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している(p1参照)。
　まず、（1）の「医療機関における安全性情報の伝達・活用状況に関する調査」では、平成23年度の調査結果を紹介している。それによると、小規模施設では「安全性・・・

2012年12月20日(木) ［医療安全］ 24年7～9月の医療事故は726件、ヒヤリ・ハットは8550件

医療事故情報収集等事業第31回報告書（平成24年7月～9月）（12／20）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月20日に、医療事故情報収集等事業の第31回報告書を発表した。これは、平成24年7月から9月までに報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報をまとめたもの。
　医療事故について、報告義務のある大学病院等の状況を見てみると、24年7月から9月に報告された医療事故は726件(p36参照)。
　事故の程度を見てみると、死亡が46件（6.3％）、障害残存の可能性が高いのは72件（9.9％）などとなって・・・

2012年12月19日(水) ［医療安全］酸素濃縮装置等使用時の火気使用について厳重な注意を

在宅酸素療法を実施している患者居宅で発生した火災による死亡事例について（2例追加公表）（12／19）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は12月19日に、在宅酸素療法を実施している患者居宅で発生した火災による死亡事例について2例追加公表を行った。同事例は日本産業・医療ガス協会が公表したもの。
　在宅酸素療法とは、慢性呼吸不全の患者が、酸素濃縮装置、液化酸素および酸素ボンベを用いて自宅で高濃度の酸素吸入を行う治療法。酸素の燃焼を助ける性質から、火気に近づけてはならない旨が添付文書および取扱説明書に記載されているが、吸入時に喫煙・・・

2012年12月17日(月) ［医療安全］放射線検査時に患者氏名の確認不足による取違えが6件

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.73（12／17)《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は12月17日に、医療安全情報No.73を公表した。
　今回は「放射線検査での患者取り違え」を掲載している。2008年1月1日～2012年10月31日までの間に、放射線検査で患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室したにもかかわらず、そのまま検査が行われた事例が6件報告されている(p1参照)。
　ある事例は、患者を名字のみで呼入れ、患者自身に氏名を名乗ってもらう確認を怠ったため、患者を取違・・・

2012年12月14日(金) ［医療安全］小児用医薬品のさらなる安全・安心のためデータベース構築

小児と薬情報収集ネットワーク事業小児と薬情報収集システム検討会の設置について（12／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は12月14日に、「小児と薬情報収集システム検討会」の設置について発表した。
　厚労省は平成24年度より、小児に用いられる医薬品の安全性情報を正確に把握し活用することを目的とした「小児と薬情報収集ネットワーク事業」を開始し、国立成育医療研究センターに「小児と薬情報センター」を設置している(p1参照)。
　小児用医薬品は治験が難しく、採算性が乏しいことから安全性・有効性の評価が難しく、小児用量・・・

2012年12月14日(金) ［医療安全］医療事故の再発防止に向け、事故調査結果の活用方法などを議論

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第9回　12／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は12月14日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、再発防止のあり方のほか、消費者安全調査委員会との関係などについて議論を行った。
　医療事故については、「責任の追及」よりも、「事故の原因をしっかりと究明し、再発防止に繋げる」ことが重視されている。
　この日は、厚労省当局から「再発防止のあり方」に関する論点例が示された。具体的には、（1）医療事故に・・・

2012年12月13日(木) ［医療計画］合同症例検討で精神科患者の診療体制構築、新の医療計画素案

東京都保健医療計画推進協議会（平成24年度　第3回　12／13）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都は12月13日に保健医療計画推進協議会を開催し、「東京都保健医療計画第5次改定計画素案」について議論を行った。
　保健医療計画（医療計画）については、平成25年度から（1）従来の4疾病5事業に、精神医療・在宅医療を加えた「5疾病5事業および在宅医療」とする（2）2次医療圏の見直し（3）PDCAサイクルによる計画のブラッシュアップ―という大きく3つの見直しが行われる。東京都では、23年5月から新たな医療計画策定の・・・

2012年11月28日(水) ［医療安全］消費者からのまつ毛エクステ健康被害多数、リスクの周知徹底を

まつ毛エクステンションによる安全性の確保について（11／28付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省健康局生活衛生課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は11月28日に、まつ毛エクステンションによる安全性の確保に関する通知を発出した。
　まつ毛エクステンションとは、まつげにグルー（専用の接着剤）で人工毛を付けるもの。この施術は、専用サロンやエステティックサロンなどで美容師免許取得者により行うこととされているが、一方で、眼やまつ毛等の異常などの健康被害が問題となっている。
　これまで厚労省は、自治体等に対し、危険防止の指導・監督の徹底等を通知・・・

2012年11月27日(火) ［医療安全］医薬品使用時は「使用上の注意」の内容熟読、適正使用を

医薬品・医療機器等安全性情報No.296（11／27）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は11月27日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.296を公表した。
　今回は、（1）医薬品副作用被害救済制度の支給・不支給決定の状況と適正に使用されていない事例が多く見られる医薬品（2）重要な副作用等に関する情報―などを掲載している(p1参照)。
　（1）では、医師が医薬品を不適正に使用し、救済給付の対象外とされた事例について取上げている。昭和55年に創設された「医薬品副作用被害救済制度」は、医薬・・・

2012年11月21日(水) ［医療安全］抗インフルエンザ薬投与後の異常行動発現に引続き注意を

抗インフルエンザウイルス薬の使用上の注意に関する注意喚起の徹底について（11／21付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は11月21日に、「抗インフルエンザウイルス薬の使用上の注意に関する注意喚起の徹底」を依頼する通知を発出した。
　抗インフルエンザウイルス薬投与後の異常行動の発現について、「自宅で療養を行う場合には、少なくとも2日間、保護者等は小児・未成年者が1人にならないように配慮すべき」であると説明するなど、これまでと同様の注意喚起を引続き徹底するよう医療関係者に依頼している(p1参照)。
　また、これ・・・

2012年11月15日(木) ［医療安全］硬膜外カテーテルの、中心静脈への誤接続で注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.72（11／15)《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.72を公表した。
　今回は「硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続」を掲載している。2008年1月1日～2012年9月30日までの間に、硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を、誤って静脈カテーテルに接続・投与した事例が2件報告されている(p1参照)。
　事例は、「食道がん手術後の疼痛コントロールのため、硬膜外カテーテルよりバルーンジェクターを使用して塩酸モルヒネ等を持続・・・

2012年10月31日(水) ［医療安全］デノスマブ投与後の低カルシウム血症で死亡2例、適切な処置を

医薬品・医療機器等安全性情報No.295（10／31）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月31日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.295を公表した。
　今回は、（1）デノスマブ（遺伝子組換え）による重篤な低カルシウム血症（2）重要な副作用等に関する情報（3）使用上の注意の改訂（4）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している(p1参照)。
　まず、（1）の「デノスマブによる重篤な低カルシウム血症」について見てみよう。デノスマブ（遺伝子組換え）は、販売開始（平成24年4月17日）以降、2・・・

2012年10月31日(水) ［医療安全］日本脳炎予防接種後に小児2名死亡、ワクチンとの因果関係は不明

厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会日本脳炎に関する小委員会（第7回　10／31）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省健康局結核感染症課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月31日に、厚生科学審議会の下部組織である「日本脳炎に関する小委員会」を開催した。
　日本脳炎の予防接種を行った後に小児が死亡する事例が複数あったため、厚労省当局は詳細な状況を小委に報告している。
　死亡例の1つ目は、5～9歳未満の小児で、平成24年7月に日本脳炎ワクチンを接種した。接種翌日には、鼻水・咳・体熱感などの感冒症状が出、翌々日には38.9度の発熱が認められた。同日、頻回なけいれんが発・・・

2012年10月26日(金) ［医療安全］医療事故の原因究明と刑事責任追求、どちらを優先すべきか

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第8回　10／26）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月26日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。
　この日は、医療事故調査の仕組みのうち「捜査機関との関係」について議論したほか、再発防止も議題にあげられた。
　医療事故が生じた場合、医師や医療機関の刑事責任（業務上過失致死など）が問題になるケースもある。この場合、現在は捜査機関（警察や検察）による捜査が行われ、診療記録等は押収されてしまう。すると、部会で検・・・

2012年10月24日(水) ［看護］指定研修受けていない看護師、条件付きで特定行為実施認めるべきか

チーム医療推進会議（第14回　10／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局医事課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省は10月24日に、チーム医療推進会議を開催した。
　この日は、看護師の能力を認証する仕組みが主な議題となった。
　特別の研修を受けた看護師（特定看護師、仮称）が、医師の包括的指示のもとで一定の医療行為（特定行為）を実施できるようにしてはどうかという検討が進んでいる。
　厚労省当局は、特定看護師の能力認証制度について、さらに詰める必要のある論点を提示している。具体的には、以下のとおりだ・・・

2012年10月15日(月) ［医療安全情報］病理診断報告書の確認忘れによる治療の遅れに注意を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.71（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は10月15日に、医療安全情報No.71を公表した。
　今回は、「病理診断報告書の確認忘れ」について掲載している。「病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったため、治療が遅れた事例が、2008年1月1日～2012年8月31日の間に8件報告された」ことから、注意喚起を行っている(p1参照)。
　今回は、「子宮・卵巣病変を疑われた患者が産婦人科を受診。医師による超音波検査で複数個の子宮筋腫を・・・

2012年10月03日(水) ［診療報酬］救急医療、在宅医療など24年度改定の結果検証調査票固まる

中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会（第35回　10／3）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬 診療報酬改定結果検証部会

　厚生労働省は10月3日に、中医協の診療報酬改定結果検証部会を開催した。この日は、平成24年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（24年度調査）の調査票を部会として了承した。
　診療報酬改定には、医療現場の課題を経済的に解決するという側面がある。この効果が実際に得られたかどうかを調べるため、改定後に結果検証調査が行われている。その際、改定の効果がすぐ現れるものと、医療現場への浸透に時間のかかるものがある・・・

2012年09月28日(金) ［医療安全］医療事故調査と警察捜査との関係、警察の関与に慎重な意見

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第7回　9／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は9月28日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。
　この日は、調査の仕組みのうち（1）費用負担（2）捜査機関との関係―について議論したほか、日本医療安全調査機構の矢作氏（東京地域代表）からヒアリングを行った。
　医療事故調査における費用については、これまでに「基本的に医療者が提供すべき」とする意見がある一方で、「患者側からの申し出による場合には、ある程度の患者側・・・

2012年09月26日(水) ［医療安全］眼障害防止のため、コンタクトレンズ販売時の情報提供等徹底を

医薬品・医療機器等安全性情報No.294（9／26）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は9月26日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.294を公表した。今回は、（1）コンタクトレンズの適正使用と眼障害防止（2）平成23年シーズンのインフルエンザ予防接種後副反応報告のまとめ（3）重要な副作用等に関する情報（4）使用上の注意の改訂（5）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している(p1参照)。
　（1）では、コンタクトレンズの適正使用と眼障害防止をとりあげている。視力補正用コンタクトレンズ・・・

2012年09月26日(水) ［医療安全］ 24年4～6月の医療事故、死亡・重篤障害等の割合が依然増加

医療事故情報収集等事業第30回報告書（平成24年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月26日に、医療事故情報収集等事業の第30回報告書を発表した。
　これは、医療事故の実態把握と具体的な医療事故防止に資することを目的としている。今回は、平成24年4月から6月までに報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報等を報告している。
　この期間に報告された医療事故は532件。事故の程度を見てみると、死亡が40件（7.5％）、障害残存の可能性が高いのは53件（10.0％）などとなってお・・・

2012年09月25日(火) ［医療提供体制］遺体用いた手術・手技向上のための研修を行う大学を補助

平成24年度実践的な手術手技向上研修事業実施団体公募要領（9／25）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局医事課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は9月25日に、平成24年度の「実践的な手術手技向上研修事業」を実施する団体の公募を開始した。
　医療安全がこれまで以上に重視される中で、手術・手技を患者に対して行う前に、OJT（on the job training）による臨床研修を積み、模型や動物等で練習することなどが求められている。しかし、高度な手術・手技についてはOJTの機会が少ないなどの理由から、我が国においても「遺体」を使用した手術・手技向上のための研・・・

2012年09月24日(月) ［看護］専門看護師等と特定看護師の養成カリキュラム、重複部分は免除も

チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ（第26回　9／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省は9月24日に、「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催した。
　特別の研修を受けた看護師（特定看護師、仮称）が、医師の包括的指示のもとで一定の医療行為（特定行為）を実施できるようにしてはどうかという検討が進んでいる。特定行為(p7～p16参照)と特定看護師の研修カリキュラム(p5～p6参照)については、検討会で意見が固められ、現在パブリックコメントが募集されている。
　今・・・

2012年09月20日(木) ［医療安全］高血圧薬・アルマールと糖尿病薬・アマリールの誤処方に注意

医薬品・医療機器等対策部会（第23回　9／20）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は9月20日に、医薬品・医療機器等対策部会を開催した。この日は、医薬品・医療機器等のヒヤリ・ハット事例等収集結果について、厚労省当局から報告を受けるなどした。
　まず、医薬品のヒヤリハット事例等収集結果(p5～p84参照)(p85～p119参照)について見てみよう。PMDA（医薬品医療機器総合機構）による、127のヒヤリ･ハット事例に対する「メーカー等の安全対策が必要か否か」の検証結果では、（1）メーカー・・・

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