過去資料検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2012年02月15日(水) ［医療安全情報］院内で画像診断報告書確認体制を設け、治療遅れ防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.63（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.63を公表した。今回は、「画像診断報告書の確認不足」により治療の遅れなどが生じた可能性のある事例が報告されている。
　2008年1月～2011年12月にかけて、画像診断確認の不足によって、（1）肺腺癌の疑い（カテーテル・アブレーション目的の画像精査時）（2）原発性肺腫瘍の疑い（人工血管置換術後のフォローアップ時）（3）肺癌の疑い（内腸骨動脈瘤のフォローアップ時）―と・・・

2012年02月15日(水) ［医療安全］医療事故調査や再発防止策など検討する部会がスタート

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第1回　2／15）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は2月15日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会の初会合を開いた。
　国民の権利意識の高まり、情報公開の流れを受け、医療事故が表に出るケースが増加している。その際、最も重要なのは、「医療事故の原因を追求し、医療現場にフィードバックすること」であろう。原因追求にあたって「責任」の問題が生じると、関係者の口も重くなるため、両者を切り離す仕組みが検討されている（無過失補償制度・・・

2012年01月30日(月) ［医療安全］病院管理者が行う職員医療安全研修、PMDAの活用を　　厚労省

医薬品安全管理責任者が行う従業者に対する医薬品の安全使用のための研修資料について（1／30付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は1月30日に、「医薬品安全管理責任者が行う従業者に対する医薬品の安全使用のための研修資料」に関して事務連絡を行った。
　病院等管理者の責務の1つとして、「従業者に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施を行う」ことがある（医療法施行規則第1条の11第2項第2号のロ）。そして、この研修内容の1つに「医薬品による副作用が発生した場合の対応（施設内での報告、行政機関への報告など）に関する事項」があ・・・

2012年01月30日(月) ［診療報酬］在宅復帰率7割以上の回復期リハ、高評価を設定　　中医協総会

中央社会保険医療協議会総会（第219回　1／30）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬

　厚生労働省が1月30日に開催した、中医協総会で配付された資料。この日は、24年度改定に向けて、4つの視点のうちI「充実が求められる分野の適切な評価」、II「患者から見て分かりやすく納得できる医療の実現」、IV「効率化の余地がある領域の適正化」、歯科・調剤報酬について短冊(p84～p254参照)が提示された。

　「がん」対策については、緩和ケア対策、外来の化学療法・放射線治療の推進が目玉と言えよう。
　緩和ケア対・・・

2012年01月16日(月) ［医療安全情報］ MRI検査時、患者の体内に植込まれた医療機器の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月16日に、医療安全情報No.62を公表した。今回のテーマは、「患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認」。2008年1月1日～2011年11月30日に、患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なままMRI検査を実施した事例が7件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、ペースメーカ挿入後の患者が、下肢筋力低下のため整形外科を受診したところ、医師は、腰部MRIをオーダーした際、ペースメー・・・

2011年12月22日(木) ［医療安全］「医療事故調査」と「無過失補償」の仕組みについて検討開始

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第4回　12／22）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が12月22日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、今後検討が必要な論点（案）(p85参照)が提示され、それに基づいた議論を行った。
　厚労省当局があげた今後検討が必要な論点（案）は、大きく（1）医療事故に係る調査の仕組み等（2）診療行為に係る無過失補償の仕組み―の2点。
　（1）の医療事故に係る調査の仕組み等では、医療事故に係る調査・・・

2011年12月21日(水) ［医療安全情報］第1号から第50号までを一挙に掲載「医療安全情報集」

医療事故情報収集等事業医療安全情報集（No.1～No.50）（12／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月21日に、医療事故情報収集等事業における「医療安全情報集（No.1～No.50）」を公表した。同事業は、収集した医療事故等の情報やその集計、分析結果を定期的な報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、毎月1回程度公表を行うことで、医療従事者、国民、行政機関等広く社会に対して情報提供を行っているもの。今回、平成18年12月から提供を開始した医療安全情報が、平成23年1月・・・

2011年12月15日(木) ［医療安全情報］併用禁忌の薬剤、薬剤師によるチェック体制の構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.61を公表した。今回のテーマは、「併用禁忌の薬剤の投与」。2007年1月1日～2011年10月31日に、医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを4日間点滴治療したところ、病状が軽快し退院し・・・

2011年12月07日(水) ［看護］特定看護師認証の法制化には賛否両論、引き続き検討を

チーム医療推進会議（第10回　12／7）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局医事課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省が12月7日に開催した、チーム医療推進会議で配付された資料。この日は、前回会合で報告された「看護師特定能力認証制度骨子（案）」について、同会議による意見の整理が行われた。
　いわゆる「特定の医行為」を看護師が実施するためには、医療安全の観点から、教育を付加することが必要である、との意見で一致している。
　しかし、医行為（特定行為）を明確にし、それらを実施する看護師の条件（教育や安全管理体制・・・

2011年11月16日(水) ［看護］特定看護師（仮称）制度、保助看法を改正してまで設けるべきでない

特定看護師（仮称）問題について（11／16）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ：看護

　日本医師会は11月16日の定例記者会見で、特定看護師（仮称）制度の問題点について見解を明らかにした。
　日医は、特定看護師（仮称）問題は、「チーム医療の推進」とは名ばかりで、医師不足を補うために看護師に医師の代わりをさせたいという一部の医師と、「看護の自律、キャリアアップ」のために特定看護師（仮称）が必要であると主張する一部の看護師に端を発するものである、と指摘。チーム医療をさらに進めることは重要だ・・・

2011年11月15日(火) ［医療安全情報］院内の予防接種マニュアルを遵守し、有効期間の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.60を公表した。今回のテーマは、「有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種」。2007年1月1日～2011年9月30日までに、予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されている。内訳は、インフルエンザHAワクチンが1件、沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドが1件、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンが3件となっている。
　ある事例では、イン・・・

2011年11月10日(木) ［診療報酬］薬剤師の病棟配置に係る入院基本料等加算を要望　　全日病等

要望書（11／10）《全日本病院協会》: 発信元：社団法人全日本病院協会　　カテゴリ： 診療報酬

　全日本病院協会など11団体はこのほど、外口厚生労働省保険局長に宛てて、平成24年度診療報酬改定における要望書を提出した。
　全日病等は、入院医療における薬剤師の役割は医療安全やチーム医療推進のために重要であるとし、「薬剤師の病棟配置に係る入院基本料等加算」の新設を要望している(p1参照)。

2011年11月01日(火) ［医療安全］抗不安薬・睡眠薬は処方剤数増加につれ投与量も増加の傾向

抗不安薬・睡眠薬の処方実態についての報告（11／1）《厚労省》: 発信元：厚生労働省障害保健福祉部精神・障害保健課　　カテゴリ： 医学・薬学

　厚生労働省は11月1日に、抗不安薬・睡眠薬の処方実態についての報告を行った。
　本報告は、健康保険組合加入者およびその家族約33万人のレセプトより、抗不安薬、睡眠薬等を処方された者を抽出し分析したもの(p1参照)。
　20歳～74歳の一般人口における推定処方率は、09年は抗不安薬で5.0％、睡眠薬で4.7％であった(p1参照)。
　投与量については、抗不安薬の処方はその95.8％が、ジアゼパムの用量である15mg以内で・・・

2011年10月24日(月) ［医療安全］医療事故を経験した遺族から、無過失補償制度のあり方を聴聞

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第3回　10／24）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が10月24日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、関係者からヒアリングを行った。
　新葛飾病院セーフティーマネージャーの豊田氏は、医療事故を経験した遺族の立場から、無過失補償制度の創設に向けた検討内容を述べた。そこでは、「医療事故が発生した際、患者や家族は、いきなり訴訟を起こそうとは思わない」ことや、「患者・家族・遺族の一番の・・・

2011年10月17日(月) ［医療安全情報］熱傷注意、電気メスペンシルを術野や手術台の上に置かない

医療事故情報収集等事業医療安全情報（10／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月17日に、医療安全情報No.59を公表した。今回のテーマは、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」。2007年1月1日～2011年8月31日までに、電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されている。
　ある事例では、医師が、S字状結腸の腸管処理を行った際、止血のため電気メスを使用したところ、手術体位が砕石位のた・・・

2011年09月30日(金) ［医療安全］諸外国の無過失補償制度を参考に、新制度創設に向けヒアリング

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第2回　9／30）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が9月30日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、諸外国の無過失補償制度の報告を受けたうえで、（1）練馬総合病院長の飯田氏（2）栄法律事務所弁護士の加藤氏（3）日本医師会常任理事の高杉氏―からヒアリングを行った。
　資料には、諸外国における無過失補償制度として、フランス、スウェーデン、デンマーク、ニュージーランドの例が紹介されている・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］薬局インシデントでは、数量や規格等の間違い多発　　JCQHC

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第5回集計報告（平成23年1月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構（JCQHC）は9月28日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第5回集計報告を公表した。これは、平成23年1月～6月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は3743件(p4参照)。このうち調剤に関するものが3487件（93.2％）、疑義照会が252件（6.7％）、特定保険医療材料と医薬品の販売がそれぞれ2・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］施設間の情報伝達の間違いについて分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第26回報告書（平成23年4月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月28日に、医療事故情報収集等事業の第26回報告書（平成23年4月～6月）を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。今回は平成23年4月から6月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている。また、個別のテーマとしては、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「・・・

2011年09月27日(火) ［医師］診療報酬体系の改善により医師増員など負担軽減を　　学術会議

提言病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて（9／27）《日本学術会議》: 発信元：日本学術会議　　カテゴリ： 労働衛生

　日本学術会議はこのほど、「病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて」と題する提言を公表した。提言では、パブリックヘルスの視点から、病院勤務医師の長時間過重労働の現状、業務遂行能力および医療安全に及ぼす影響、長時間過重労働に関与する要因について検討し、現状の改善に向けて提言している。
　病院勤務医師の長時間労働の現状は、1週間あたりの平均で61～66時間で、労働基準法に定められた週40時間を大幅に上回っ・・・

2011年09月15日(木) ［医療安全情報］滴下不良や点滴漏れあるとき、カテーテル断裂を考慮すべき

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.58を公表した。今回のテーマは、「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」。2007年1月1日～2011年7月31日に、皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されている。
　ある事例では、化学療法のため、埋め込み型中心静脈カテーテル（CVポート）から、輸液ポンプを使用して薬剤を投与したところ、その約2時間後、CVポートの周囲が腫脹・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］類似薬の取違え等、ヒヤリ・ハットを整理　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成22年年報を公表した。
　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は平成21年4月にスタートした。平成21年年報は、平成21年4～12月を対象としており、このたびの平成22年年報が、初めて1～12月を対象とすることになる。
　平成22年1～12月に薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例は1万2904件。1ヵ月あたりの報告数は平成22年7月に2051件とピークを迎え・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］ 22年の医療事故報告は2703件で過去最多　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、医療事故情報収集等事業の平成22年年報を公表した。平成22年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成22年の医療事故報告は2703件で、過去最多である(p6参照)。
　年報は、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の内容(p41～p149参照)（2）事故等の・・・

2011年08月26日(金) ［医療安全］医療分野全般の無過失補償制度創設に向け、検討会が議論開始

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第1回　8／26）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が8月26日に開催した、「医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会」の初会合で配付された資料。医療事故が発生した際、訴訟になると、争点は医療機関側の過失の有無に限定されるため、原告である患者・遺族側も、被告となる医療機関等側も多大な労力が必要となり、かつ原因究明が必ずしも十分には行われない。そこで、医師側に過失がなくとも患者や遺族に補償金を支払う仕組み（無過失補償制度・・・

2011年08月18日(木) ［医療安全情報］一錠ずつ切り離したPTPシートは誤飲の危険性、患者に周知を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.57を公表した。今回のテーマは、「PTPシートの誤飲」。2007年1月1日から2011年6月30日までに、患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されている。
　ある事例では、入院中の患者が、アルファロール1錠のみ、PTPシートから出していないことをうっかり忘れ、そのまま内服したというもの。その後、内視鏡にて食道上部の薬を取り出し・・・

2011年08月12日(金) ［医療安全］プラザキサカプセルの出血性副作用で、緊急に注意喚起

血液凝固阻止剤「プラザキサカプセル」服用患者での重篤な出血に関する注意喚起について（8／12）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は8月12日に、血液凝固阻止剤「プラザキサカプセル」服用患者に消化管出血等の出血性副作用による死亡例が報告されていることに関する注意喚起を行った。資料によると、プラザキサカプセルは心房細動を起こした患者において、脳卒中や全身性塞栓症の発症抑制のために投与されるが、出血のある場合に血が止まりにくくなる副作用が知られている。平成23年6月13日までに、本剤を投与された患者で関連性を否定できない死亡・・・

ダウンロードしたPDFファイルを閲覧・印刷するには、Adobe Reader（またはAdobe Acrobat Reader）がインストールされている必要があります。
まだインストールされていない場合は、こちらより、Adobe Readerを予め、ダウンロード、インストールしておいてください。

キーワード
カテゴリ
資料公表日	// ～ // (ex.2005年03月08日～2005年03月10日)

!! 情報の取り扱いに関する注意事項 !!