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2011年09月30日(金) ［医療安全］諸外国の無過失補償制度を参考に、新制度創設に向けヒアリング

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第2回　9／30）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が9月30日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、諸外国の無過失補償制度の報告を受けたうえで、（1）練馬総合病院長の飯田氏（2）栄法律事務所弁護士の加藤氏（3）日本医師会常任理事の高杉氏―からヒアリングを行った。
　資料には、諸外国における無過失補償制度として、フランス、スウェーデン、デンマーク、ニュージーランドの例が紹介されている・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］薬局インシデントでは、数量や規格等の間違い多発　　JCQHC

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第5回集計報告（平成23年1月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構（JCQHC）は9月28日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第5回集計報告を公表した。これは、平成23年1月～6月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は3743件(p4参照)。このうち調剤に関するものが3487件（93.2％）、疑義照会が252件（6.7％）、特定保険医療材料と医薬品の販売がそれぞれ2・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］施設間の情報伝達の間違いについて分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第26回報告書（平成23年4月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月28日に、医療事故情報収集等事業の第26回報告書（平成23年4月～6月）を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。今回は平成23年4月から6月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている。また、個別のテーマとしては、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「・・・

2011年09月27日(火) ［医師］診療報酬体系の改善により医師増員など負担軽減を　　学術会議

提言病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて（9／27）《日本学術会議》: 発信元：日本学術会議　　カテゴリ： 労働衛生

　日本学術会議はこのほど、「病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて」と題する提言を公表した。提言では、パブリックヘルスの視点から、病院勤務医師の長時間過重労働の現状、業務遂行能力および医療安全に及ぼす影響、長時間過重労働に関与する要因について検討し、現状の改善に向けて提言している。
　病院勤務医師の長時間労働の現状は、1週間あたりの平均で61～66時間で、労働基準法に定められた週40時間を大幅に上回っ・・・

2011年09月15日(木) ［医療安全情報］滴下不良や点滴漏れあるとき、カテーテル断裂を考慮すべき

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.58を公表した。今回のテーマは、「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」。2007年1月1日～2011年7月31日に、皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されている。
　ある事例では、化学療法のため、埋め込み型中心静脈カテーテル（CVポート）から、輸液ポンプを使用して薬剤を投与したところ、その約2時間後、CVポートの周囲が腫脹・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］類似薬の取違え等、ヒヤリ・ハットを整理　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成22年年報を公表した。
　薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は平成21年4月にスタートした。平成21年年報は、平成21年4～12月を対象としており、このたびの平成22年年報が、初めて1～12月を対象とすることになる。
　平成22年1～12月に薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例は1万2904件。1ヵ月あたりの報告数は平成22年7月に2051件とピークを迎え・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］ 22年の医療事故報告は2703件で過去最多　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、医療事故情報収集等事業の平成22年年報を公表した。平成22年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成22年の医療事故報告は2703件で、過去最多である(p6参照)。
　年報は、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の内容(p41～p149参照)（2）事故等の・・・

2011年08月26日(金) ［医療安全］医療分野全般の無過失補償制度創設に向け、検討会が議論開始

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第1回　8／26）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が8月26日に開催した、「医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会」の初会合で配付された資料。医療事故が発生した際、訴訟になると、争点は医療機関側の過失の有無に限定されるため、原告である患者・遺族側も、被告となる医療機関等側も多大な労力が必要となり、かつ原因究明が必ずしも十分には行われない。そこで、医師側に過失がなくとも患者や遺族に補償金を支払う仕組み（無過失補償制度・・・

2011年08月18日(木) ［医療安全情報］一錠ずつ切り離したPTPシートは誤飲の危険性、患者に周知を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.57を公表した。今回のテーマは、「PTPシートの誤飲」。2007年1月1日から2011年6月30日までに、患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されている。
　ある事例では、入院中の患者が、アルファロール1錠のみ、PTPシートから出していないことをうっかり忘れ、そのまま内服したというもの。その後、内視鏡にて食道上部の薬を取り出し・・・

2011年08月12日(金) ［医療安全］プラザキサカプセルの出血性副作用で、緊急に注意喚起

血液凝固阻止剤「プラザキサカプセル」服用患者での重篤な出血に関する注意喚起について（8／12）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は8月12日に、血液凝固阻止剤「プラザキサカプセル」服用患者に消化管出血等の出血性副作用による死亡例が報告されていることに関する注意喚起を行った。資料によると、プラザキサカプセルは心房細動を起こした患者において、脳卒中や全身性塞栓症の発症抑制のために投与されるが、出血のある場合に血が止まりにくくなる副作用が知られている。平成23年6月13日までに、本剤を投与された患者で関連性を否定できない死亡・・・

2011年07月29日(金) ［医療安全］医薬品医療機器情報配信サービス「PMDAメディナビ」の利用を

「PMDAメディナビ」の利用の促進について（お願い）（7／29付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は7月29日に、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）が実施する「医薬品医療機器情報配信サービス」、愛称PMDAメディナビの利用促進をお願いする通知を発出した。
　PMDAメディナビは、医薬関係者、製造販売業者双方の利便性のため、緊急安全性情報、回収情報、使用上の注意改訂指示通知等の、医薬品・医療機器の安全対策に関する情報を電子メールで迅速に提供するサービスで、平成17年より運用されている。
　・・・

2011年07月25日(月) ［医療安全情報］ガスボンベの取り違え事故、留意事項の周知徹底を

酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）（7／25付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は7月25日に、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底に関する通知を発出した。
　診療用の医療ガスを充てんしたボンベについて、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え等の装置誤接続から、患者に深刻な健康被害が生じた事故が報告されているという。そのため、通知では、患者の生命に直接被害を及ぼす可能性のある、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え事故等の発生を防止・・・

2011年07月20日(水) ［医療安全］製造販売業者からの医療機器不具合報告、22年度は1万4811件

薬事・食品衛生審議会医療機器安全対策部会（平成23年度　第1回　7／20）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が7月20日に開催した、薬事・食品衛生審議会の医療機器安全対策部会の今年度初会合で配付された資料。この日は、厚労省当局から、医療機器の市販後安全対策について、平成22年度の結果報告が行われた。
　それによると、平成22年度の医療機器の製造販売業者からの不具合報告は1万4811件で、研究報告は27件、外国措置報告は978件、感染症定期報告は58件だった。不具合報告について過去5年間の件数を見てみると、18年度・・・

2011年07月15日(金) ［医療安全情報］ MRI検査中は、緩衝物で皮膚と皮膚が接触しない体位に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.56を公表した。今回のテーマは、「MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷」。2007年1月1日から2011年5月31日の間に、MRI検査の際、患者の皮膚と皮膚が接触していたため、体の一部に高周波電流のループが発生し、熱傷に至った事例が5件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、骨盤部のMRI検査中、患者から「両下腿が熱い」と訴えがあったが、検査を続行した。検査後・・・

2011年07月13日(水) ［医療安全］全ての医療機関に医療事故調査委員会の設置を　　日医

医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言について（7／13）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医師会は7月13日の定例記者会見で、「医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言」を発表した。これは、日医の原中会長より諮問を受けて、「医療事故調査に関する検討委員会」を設置し、全5回にわたる検討の結果、答申したもの。
　検討にあたっては、わが国における医療事故対策の柱を、「医療事故の真の原因究明・再発防止に努め、同時に医療現場が萎縮することなく誠実かつ積極的に医療に取り組むことができるような医療・・・

2011年06月23日(木) ［医療安全］薬剤の用法・用量誤り、取り違え等報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第25回報告書（6／23）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月23日に、医療事故情報収集等事業の第25回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成23年1～3月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「食事に関連した医療事・・・

2011年06月15日(水) ［医療安全情報］アレルギー、禁忌薬剤欄にきちんと記載し投与ミス防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.55を公表した。今回は、2006年から2009年に提供した医療安全情報のタイトルを列記(p1～p6参照)。そのうえで、2010年にも類似事例が発生しているとしている。たとえば、2010年に（1）アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与：9件(p5参照)（2）小児の輸液の血管外漏出：8件(p2参照)（3）口頭指示による薬剤量間違い：6件(p5参照)―などが報告されている・・・

2011年06月01日(水) ［医療安全］携帯等の電波が植込み型機器へ及ぼす影響を防止するための指針

総務省取りまとめによる「各種電波利用機器の電波が植込み型医療機器へ及ぼす影響を防止するための指針」（平成23年5月版）の送付について（6／1付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、総務省が取りまとめた「各種電波利用機器の電波が植込み型医療機器へ及ぼす影響を防止するための指針」（平成23年5月版）を送付したことについて事務連絡を行った。
　総務省では、携帯電話やワイヤレスカード（非接触ICカード）システム、無線LAN機器などの電波利用機器から発射される電波が、植込み型医療機器に及ぼす影響を調査し、平成17年8月に指針を打ち出した。調査はその後も続けられ、都度、指針・・・

2011年05月26日(木) ［24年度予算］チーム医療推進に、看護職の役割拡大等を要望　　日看協

平成24年度予算要望（5／26）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ： 予算・人事等

　日本看護協会は5月26日に、厚生労働省の大谷医政局長に宛てて、平成24年度予算に対する要望書を提出した。
　日看協は、東日本大震災の被災地では多くの医療機関が被災し、機能している医療機関に患者が集中していることから、医療提供体制の再建に向けて、緊急の短期的な支援のみならず長期にわたった支援が極めて重要と指摘している。また、近年、看護師の過労から、医療安全の確保が危機的な状態にあることを危惧。早急に、医・・・

2011年05月20日(金) ［医療安全］厚労省も、小児の誤飲防止のため「CR容器」の使用を推進

小児による誤飲防止のための医薬品の安全対策について（情報提供）（5／20付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月20日に、小児による誤飲防止のための医薬品の安全対策に関する事務連絡を発出した。厚労省はこれまでも、小児による医薬品の誤飲防止のため、医薬品の保管場所の注意等について啓発等の取り組みを行ってきた。今回の事務連絡では、東京都商品等安全対策協議会の報告書、「子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策」において、誤飲防止策の1つとして、CR容器の使用およびCR容器の普及への取組み等が提言された・・・

2011年05月19日(木) ［チーム医療］大学病院の人材養成、チーム医療推進に事業支援　　文科省

チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立選定委員会（5／19）《文科省》: 発信元：文部科学省高等教育局医学教育課　　カテゴリ： 医療提供体制

　文部科学省が5月19日に開催した、「チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立」選定委員会の初会合で配付された資料。
　文科省は、平成23年度より、大学病院人材養成機能強化事業「チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立」事業を実施する。これは、チーム医療の推進に役立つ高度な専門的医療人材の養成を行う大学病院の取組を支援することにより、医療スタッフの役割分担の推進および・・・

2011年05月16日(月) ［医療安全情報］気管チューブ等の意図せぬ抜去を防ぐには体位変換時に注意

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日に、医療安全情報No.54を公表した。今回のテーマは「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」。2007年1月1日から2011年3月31日の間に、人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されている。
　事例1では、看護師が患者の体位変換時に蛇管をアームから外し、蛇管を保持していなかったところ、顔に貼っていた固定用・・・

2011年04月27日(水) ［医療安全］子供用水薬、誤飲対策にCR容器の導入推進を　　東京都

子供を医薬品の誤飲事故から守るために（4／27）《東京都》: 発信元：東京都生活文化局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　東京都生活文化局は4月27日に、東京都商品等安全対策協議会の報告書として、「子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策」を公表した。これは、子供を誤飲事故から守るための提言をとりまとめたもの。
　子供の医薬品の誤飲が多く発生しており、医薬品誤飲防止対策が必要とされている。協議会では、その第一歩として、子供が好んで飲みたがり、誤飲すれば入院等の医療措置にもつながる水薬について、チャイルドレジスタンス（・・・

2011年04月22日(金) ［医療安全］平成23年3月の事故状況、転倒・転落事故が半数超　　消費者庁

医療機関ネットワーク事業の情報収集状況について（4／22）《消費者庁》: 発信元：消費者庁　　カテゴリ： 調査・統計

　消費者庁は4月22日に、医療機関ネットワーク事業の情報収集状況を公表した。この事業は、消費者の生命・身体に生ずる被害に関する事故情報を医療機関から収集する枠組みを構築し、事故再発防止の取組推進のために、消費者庁と国民生活センターが共同で実施しているもの。平成23年3月に収集された事故情報（速報）がまとめられている(p1参照)。
　平成23年3月の事故登録件数は902件。うち転倒、転落が454件で50.3％を占めた・・・

2011年04月20日(水) ［診療報酬］薬剤師の処方提案などによる医師の負担減を調査検証　　中医協

中央社会保険医療協議会総会（第189回　4／20）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬

　厚生労働省が4月20日に開催した、中医協総会で配付された資料。この日は、新会長に森田朗氏（東京大学大学院法学政治学研究科教授）を選任したほか、看護師等の負担軽減や適応外使用薬の取扱いについて議論を行った。

　看護師など病院医療従事者の負担軽減の議論は、前回（3／2）の勤務医負担軽減に続くもの。
　病院医療従事者の負担軽減方策としては、大きく（1）協働による業務の分散（2）職員増による負担軽減（3）他医療・・・

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