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2011年12月21日(水)
［医療安全情報］ 第1号から第50号までを一挙に掲載「医療安全情報集」
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報集（No.1～No.50）（12／21）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
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2011年12月15日(木)
［医療安全情報］ 併用禁忌の薬剤、薬剤師によるチェック体制の構築を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ある事例では、抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを4日間点滴治療したところ、病状が軽快し退院し・・・
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2011年12月07日(水)
［看護］ 特定看護師認証の法制化には賛否両論、引き続き検討を
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厚生労働省が12月7日に開催した、チーム医療推進会議で配付された資料。この日は、前回会合で報告された「看護師特定能力認証制度骨子（案）」について、同会議による意見の整理が行われた。
いわゆる「特定の医行為」を看護師が実施するためには、医療安全の観点から、教育を付加することが必要である、との意見で一致している。
しかし、医行為（特定行為）を明確にし、それらを実施する看護師の条件（教育や安全管理体制・・・
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2011年11月16日(水)
［看護］ 特定看護師（仮称）制度、保助看法を改正してまで設けるべきでない
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日本医師会は11月16日の定例記者会見で、特定看護師（仮称）制度の問題点について見解を明らかにした。
日医は、特定看護師（仮称）問題は、「チーム医療の推進」とは名ばかりで、医師不足を補うために看護師に医師の代わりをさせたいという一部の医師と、「看護の自律、キャリアアップ」のために特定看護師（仮称）が必要であると主張する一部の看護師に端を発するものである、と指摘。チーム医療をさらに進めることは重要だ・・・
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2011年11月15日(火)
［医療安全情報］ 院内の予防接種マニュアルを遵守し、有効期間の確認を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ある事例では、イン・・・
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2011年11月10日(木)
［診療報酬］ 薬剤師の病棟配置に係る入院基本料等加算を要望 全日病等
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- 要望書（11／10）《全日本病院協会》
- 発信元：社団法人全日本病院協会 カテゴリ： 診療報酬
全日病等は、入院医療における薬剤師の役割は医療安全やチーム医療推進のために重要であるとし、「薬剤師の病棟配置に係る入院基本料等加算」の新設を要望している(p1参照)。
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2011年11月01日(火)
［医療安全］ 抗不安薬・睡眠薬は処方剤数増加につれ投与量も増加の傾向
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厚生労働省は11月1日に、抗不安薬・睡眠薬の処方実態についての報告を行った。
本報告は、健康保険組合加入者およびその家族約33万人のレセプトより、抗不安薬、睡眠薬等を処方された者を抽出し分析したもの(p1参照)。
20歳～74歳の一般人口における推定処方率は、09年は抗不安薬で5.0％、睡眠薬で4.7％であった(p1参照)。
投与量については、抗不安薬の処方はその95.8％が、ジアゼパムの用量である15mg以内で・・・
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2011年10月24日(月)
［医療安全］ 医療事故を経験した遺族から、無過失補償制度のあり方を聴聞
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厚生労働省が10月24日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、関係者からヒアリングを行った。
新葛飾病院セーフティーマネージャーの豊田氏は、医療事故を経験した遺族の立場から、無過失補償制度の創設に向けた検討内容を述べた。そこでは、「医療事故が発生した際、患者や家族は、いきなり訴訟を起こそうとは思わない」ことや、「患者・家族・遺族の一番の・・・
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2011年10月17日(月)
［医療安全情報］ 熱傷注意、電気メスペンシルを術野や手術台の上に置かない
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（10／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ある事例では、医師が、S字状結腸の腸管処理を行った際、止血のため電気メスを使用したところ、手術体位が砕石位のた・・・
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2011年09月30日(金)
［医療安全］ 諸外国の無過失補償制度を参考に、新制度創設に向けヒアリング
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厚生労働省が9月30日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、諸外国の無過失補償制度の報告を受けたうえで、（1）練馬総合病院長の飯田氏（2）栄法律事務所弁護士の加藤氏（3）日本医師会常任理事の高杉氏―からヒアリングを行った。
資料には、諸外国における無過失補償制度として、フランス、スウェーデン、デンマーク、ニュージーランドの例が紹介されている・・・
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2011年09月28日(水)
［医療安全］ 薬局インシデントでは、数量や規格等の間違い多発 JCQHC
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第5回集計報告（平成23年1月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は3743件(p4参照)。このうち調剤に関するものが3487件（93.2％）、疑義照会が252件（6.7％）、特定保険医療材料と医薬品の販売がそれぞれ2・・・
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2011年09月28日(水)
［医療安全］ 施設間の情報伝達の間違いについて分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第26回報告書（平成23年4月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
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2011年09月27日(火)
［医師］ 診療報酬体系の改善により医師増員など負担軽減を 学術会議
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日本学術会議はこのほど、「病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて」と題する提言を公表した。提言では、パブリックヘルスの視点から、病院勤務医師の長時間過重労働の現状、業務遂行能力および医療安全に及ぼす影響、長時間過重労働に関与する要因について検討し、現状の改善に向けて提言している。
病院勤務医師の長時間労働の現状は、1週間あたりの平均で61～66時間で、労働基準法に定められた週40時間を大幅に上回っ・・・
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2011年09月15日(木)
［医療安全情報］ 滴下不良や点滴漏れあるとき、カテーテル断裂を考慮すべき
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ある事例では、化学療法のため、埋め込み型中心静脈カテーテル（CVポート）から、輸液ポンプを使用して薬剤を投与したところ、その約2時間後、CVポートの周囲が腫脹・・・
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2011年08月30日(火)
［医療安全］ 類似薬の取違え等、ヒヤリ・ハットを整理 医療機能評価機構
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成22年 年報（8／30）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は平成21年4月にスタートした。平成21年年報は、平成21年4～12月を対象としており、このたびの平成22年年報が、初めて1～12月を対象とすることになる。
平成22年1～12月に薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例は1万2904件。1ヵ月あたりの報告数は平成22年7月に2051件とピークを迎え・・・
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2011年08月30日(火)
［医療安全］ 22年の医療事故報告は2703件で過去最多 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 平成22年 年報（8／30）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
年報は、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の内容(p41～p149参照)（2）事故等の・・・
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2011年08月26日(金)
［医療安全］ 医療分野全般の無過失補償制度創設に向け、検討会が議論開始
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厚生労働省が8月26日に開催した、「医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会」の初会合で配付された資料。医療事故が発生した際、訴訟になると、争点は医療機関側の過失の有無に限定されるため、原告である患者・遺族側も、被告となる医療機関等側も多大な労力が必要となり、かつ原因究明が必ずしも十分には行われない。そこで、医師側に過失がなくとも患者や遺族に補償金を支払う仕組み（無過失補償制度・・・
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2011年08月18日(木)
［医療安全情報］ 一錠ずつ切り離したPTPシートは誤飲の危険性、患者に周知を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ある事例では、入院中の患者が、アルファロール1錠のみ、PTPシートから出していないことをうっかり忘れ、そのまま内服したというもの。その後、内視鏡にて食道上部の薬を取り出し・・・
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2011年08月12日(金)
［医療安全］ プラザキサカプセルの出血性副作用で、緊急に注意喚起
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厚生労働省は8月12日に、血液凝固阻止剤「プラザキサカプセル」服用患者に消化管出血等の出血性副作用による死亡例が報告されていることに関する注意喚起を行った。資料によると、プラザキサカプセルは心房細動を起こした患者において、脳卒中や全身性塞栓症の発症抑制のために投与されるが、出血のある場合に血が止まりにくくなる副作用が知られている。平成23年6月13日までに、本剤を投与された患者で関連性を否定できない死亡・・・
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2011年07月29日(金)
［医療安全］ 医薬品医療機器情報配信サービス「PMDAメディナビ」の利用を
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厚生労働省は7月29日に、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）が実施する「医薬品医療機器情報配信サービス」、愛称PMDAメディナビの利用促進をお願いする通知を発出した。
PMDAメディナビは、医薬関係者、製造販売業者双方の利便性のため、緊急安全性情報、回収情報、使用上の注意改訂指示通知等の、医薬品・医療機器の安全対策に関する情報を電子メールで迅速に提供するサービスで、平成17年より運用されている。
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2011年07月25日(月)
［医療安全情報］ ガスボンベの取り違え事故、留意事項の周知徹底を
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- 酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）（7／25付 通知）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医薬品・医療機器
診療用の医療ガスを充てんしたボンベについて、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え等の装置誤接続から、患者に深刻な健康被害が生じた事故が報告されているという。そのため、通知では、患者の生命に直接被害を及ぼす可能性のある、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え事故等の発生を防止・・・
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2011年07月20日(水)
［医療安全］ 製造販売業者からの医療機器不具合報告、22年度は1万4811件
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厚生労働省が7月20日に開催した、薬事・食品衛生審議会の医療機器安全対策部会の今年度初会合で配付された資料。この日は、厚労省当局から、医療機器の市販後安全対策について、平成22年度の結果報告が行われた。
それによると、平成22年度の医療機器の製造販売業者からの不具合報告は1万4811件で、研究報告は27件、外国措置報告は978件、感染症定期報告は58件だった。不具合報告について過去5年間の件数を見てみると、18年度・・・
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2011年07月15日(金)
［医療安全情報］ MRI検査中は、緩衝物で皮膚と皮膚が接触しない体位に
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ある事例では、骨盤部のMRI検査中、患者から「両下腿が熱い」と訴えがあったが、検査を続行した。検査後・・・
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2011年07月13日(水)
［医療安全］ 全ての医療機関に医療事故調査委員会の設置を 日医
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日本医師会は7月13日の定例記者会見で、「医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言」を発表した。これは、日医の原中会長より諮問を受けて、「医療事故調査に関する検討委員会」を設置し、全5回にわたる検討の結果、答申したもの。
検討にあたっては、わが国における医療事故対策の柱を、「医療事故の真の原因究明・再発防止に努め、同時に医療現場が萎縮することなく誠実かつ積極的に医療に取り組むことができるような医療・・・
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2011年06月23日(木)
［医療安全］ 薬剤の用法・用量誤り、取り違え等報告 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第25回報告書（6／23）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
今回の報告書では、平成23年1～3月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「食事に関連した医療事・・・
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