過去資料検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2011年07月29日(金) ［医療安全］医薬品医療機器情報配信サービス「PMDAメディナビ」の利用を

「PMDAメディナビ」の利用の促進について（お願い）（7／29付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は7月29日に、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）が実施する「医薬品医療機器情報配信サービス」、愛称PMDAメディナビの利用促進をお願いする通知を発出した。
　PMDAメディナビは、医薬関係者、製造販売業者双方の利便性のため、緊急安全性情報、回収情報、使用上の注意改訂指示通知等の、医薬品・医療機器の安全対策に関する情報を電子メールで迅速に提供するサービスで、平成17年より運用されている。
　・・・

2011年07月25日(月) ［医療安全情報］ガスボンベの取り違え事故、留意事項の周知徹底を

酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）（7／25付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は7月25日に、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底に関する通知を発出した。
　診療用の医療ガスを充てんしたボンベについて、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え等の装置誤接続から、患者に深刻な健康被害が生じた事故が報告されているという。そのため、通知では、患者の生命に直接被害を及ぼす可能性のある、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え事故等の発生を防止・・・

2011年07月20日(水) ［医療安全］製造販売業者からの医療機器不具合報告、22年度は1万4811件

薬事・食品衛生審議会医療機器安全対策部会（平成23年度　第1回　7／20）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が7月20日に開催した、薬事・食品衛生審議会の医療機器安全対策部会の今年度初会合で配付された資料。この日は、厚労省当局から、医療機器の市販後安全対策について、平成22年度の結果報告が行われた。
　それによると、平成22年度の医療機器の製造販売業者からの不具合報告は1万4811件で、研究報告は27件、外国措置報告は978件、感染症定期報告は58件だった。不具合報告について過去5年間の件数を見てみると、18年度・・・

2011年07月15日(金) ［医療安全情報］ MRI検査中は、緩衝物で皮膚と皮膚が接触しない体位に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.56を公表した。今回のテーマは、「MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷」。2007年1月1日から2011年5月31日の間に、MRI検査の際、患者の皮膚と皮膚が接触していたため、体の一部に高周波電流のループが発生し、熱傷に至った事例が5件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、骨盤部のMRI検査中、患者から「両下腿が熱い」と訴えがあったが、検査を続行した。検査後・・・

2011年07月13日(水) ［医療安全］全ての医療機関に医療事故調査委員会の設置を　　日医

医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言について（7／13）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医師会は7月13日の定例記者会見で、「医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言」を発表した。これは、日医の原中会長より諮問を受けて、「医療事故調査に関する検討委員会」を設置し、全5回にわたる検討の結果、答申したもの。
　検討にあたっては、わが国における医療事故対策の柱を、「医療事故の真の原因究明・再発防止に努め、同時に医療現場が萎縮することなく誠実かつ積極的に医療に取り組むことができるような医療・・・

2011年06月23日(木) ［医療安全］薬剤の用法・用量誤り、取り違え等報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第25回報告書（6／23）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月23日に、医療事故情報収集等事業の第25回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成23年1～3月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「食事に関連した医療事・・・

2011年06月15日(水) ［医療安全情報］アレルギー、禁忌薬剤欄にきちんと記載し投与ミス防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.55を公表した。今回は、2006年から2009年に提供した医療安全情報のタイトルを列記(p1～p6参照)。そのうえで、2010年にも類似事例が発生しているとしている。たとえば、2010年に（1）アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与：9件(p5参照)（2）小児の輸液の血管外漏出：8件(p2参照)（3）口頭指示による薬剤量間違い：6件(p5参照)―などが報告されている・・・

2011年06月01日(水) ［医療安全］携帯等の電波が植込み型機器へ及ぼす影響を防止するための指針

総務省取りまとめによる「各種電波利用機器の電波が植込み型医療機器へ及ぼす影響を防止するための指針」（平成23年5月版）の送付について（6／1付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、総務省が取りまとめた「各種電波利用機器の電波が植込み型医療機器へ及ぼす影響を防止するための指針」（平成23年5月版）を送付したことについて事務連絡を行った。
　総務省では、携帯電話やワイヤレスカード（非接触ICカード）システム、無線LAN機器などの電波利用機器から発射される電波が、植込み型医療機器に及ぼす影響を調査し、平成17年8月に指針を打ち出した。調査はその後も続けられ、都度、指針・・・

2011年05月26日(木) ［24年度予算］チーム医療推進に、看護職の役割拡大等を要望　　日看協

平成24年度予算要望（5／26）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ： 予算・人事等

　日本看護協会は5月26日に、厚生労働省の大谷医政局長に宛てて、平成24年度予算に対する要望書を提出した。
　日看協は、東日本大震災の被災地では多くの医療機関が被災し、機能している医療機関に患者が集中していることから、医療提供体制の再建に向けて、緊急の短期的な支援のみならず長期にわたった支援が極めて重要と指摘している。また、近年、看護師の過労から、医療安全の確保が危機的な状態にあることを危惧。早急に、医・・・

2011年05月20日(金) ［医療安全］厚労省も、小児の誤飲防止のため「CR容器」の使用を推進

小児による誤飲防止のための医薬品の安全対策について（情報提供）（5／20付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月20日に、小児による誤飲防止のための医薬品の安全対策に関する事務連絡を発出した。厚労省はこれまでも、小児による医薬品の誤飲防止のため、医薬品の保管場所の注意等について啓発等の取り組みを行ってきた。今回の事務連絡では、東京都商品等安全対策協議会の報告書、「子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策」において、誤飲防止策の1つとして、CR容器の使用およびCR容器の普及への取組み等が提言された・・・

2011年05月19日(木) ［チーム医療］大学病院の人材養成、チーム医療推進に事業支援　　文科省

チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立選定委員会（5／19）《文科省》: 発信元：文部科学省高等教育局医学教育課　　カテゴリ： 医療提供体制

　文部科学省が5月19日に開催した、「チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立」選定委員会の初会合で配付された資料。
　文科省は、平成23年度より、大学病院人材養成機能強化事業「チーム医療推進のための大学病院職員の人材養成システムの確立」事業を実施する。これは、チーム医療の推進に役立つ高度な専門的医療人材の養成を行う大学病院の取組を支援することにより、医療スタッフの役割分担の推進および・・・

2011年05月16日(月) ［医療安全情報］気管チューブ等の意図せぬ抜去を防ぐには体位変換時に注意

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日に、医療安全情報No.54を公表した。今回のテーマは「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」。2007年1月1日から2011年3月31日の間に、人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されている。
　事例1では、看護師が患者の体位変換時に蛇管をアームから外し、蛇管を保持していなかったところ、顔に貼っていた固定用・・・

2011年04月27日(水) ［医療安全］子供用水薬、誤飲対策にCR容器の導入推進を　　東京都

子供を医薬品の誤飲事故から守るために（4／27）《東京都》: 発信元：東京都生活文化局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　東京都生活文化局は4月27日に、東京都商品等安全対策協議会の報告書として、「子供用水薬を中心とした医薬品容器の安全対策」を公表した。これは、子供を誤飲事故から守るための提言をとりまとめたもの。
　子供の医薬品の誤飲が多く発生しており、医薬品誤飲防止対策が必要とされている。協議会では、その第一歩として、子供が好んで飲みたがり、誤飲すれば入院等の医療措置にもつながる水薬について、チャイルドレジスタンス（・・・

2011年04月22日(金) ［医療安全］平成23年3月の事故状況、転倒・転落事故が半数超　　消費者庁

医療機関ネットワーク事業の情報収集状況について（4／22）《消費者庁》: 発信元：消費者庁　　カテゴリ： 調査・統計

　消費者庁は4月22日に、医療機関ネットワーク事業の情報収集状況を公表した。この事業は、消費者の生命・身体に生ずる被害に関する事故情報を医療機関から収集する枠組みを構築し、事故再発防止の取組推進のために、消費者庁と国民生活センターが共同で実施しているもの。平成23年3月に収集された事故情報（速報）がまとめられている(p1参照)。
　平成23年3月の事故登録件数は902件。うち転倒、転落が454件で50.3％を占めた・・・

2011年04月20日(水) ［診療報酬］薬剤師の処方提案などによる医師の負担減を調査検証　　中医協

中央社会保険医療協議会総会（第189回　4／20）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬

　厚生労働省が4月20日に開催した、中医協総会で配付された資料。この日は、新会長に森田朗氏（東京大学大学院法学政治学研究科教授）を選任したほか、看護師等の負担軽減や適応外使用薬の取扱いについて議論を行った。

　看護師など病院医療従事者の負担軽減の議論は、前回（3／2）の勤務医負担軽減に続くもの。
　病院医療従事者の負担軽減方策としては、大きく（1）協働による業務の分散（2）職員増による負担軽減（3）他医療・・・

2011年04月15日(金) ［医療安全情報］病理診断時の検体取り違え防ぐため、作業環境の整理を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月15日に、医療安全情報No.53を公表した。今回は、病理診断時の検体取り違え事例を紹介している。
　2007年1月1日～2011年2月28日の期間に、病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例は6件。内訳は、検体採取時のラベル貼り間違い2件、検体処理時のラベル貼り間違い2件、容器の取り違え1件、組織片の取り違え1件という状況だ(p1参照)。
　具体例として、「ある患者に対して、右乳房2ヵ所・・・

2011年04月13日(水) ［看護］ 23年度の特定看護師業務試行事業、北海道がんセンター等4施設が申請

チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ（第12回　4／13）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省が4月13日に開催した、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループで配付された資料。この日は、平成23年度の特定看護師（仮称）業務試行事業について議論を行った。
　平成23年度の試行事業に申請を行っているのは、3月30日現在で、（1）佐伯中央病院と大分県立看護科学大学大学院(p4～p52参照)（2）介護老人保健施設「鶴見の太陽」と大分県立看護科学大学大学院(p53～p91参照)（3）飯塚病院と日・・・

2011年03月31日(木) ［医療安全］プラズマガス滅菌器、器材適合性等の情報提供を　　厚労省

プラズマガス滅菌器に係る製造販売後安全対策について（3／31付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月31日に、プラズマガス滅菌器に係る製造販売後安全対策に関する通知を発出した。
　プラズマガス滅菌器とは、ガス・蒸気の励起により生成したイオンや電子等の反応群によって、微生物等を不活化する装置である。しかし、機器の材質によっては高真空に耐えられず損傷するおそれのあることや、またガスが内部まで行き渡りにくい構造の製品では滅菌が不十分な可能性があるという。
　こうした点を踏まえ厚労省は、（1・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］薬局のインシデント、数量間違いが全体の4割弱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第4回集計報告（平成22年7月～12月）（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第4回集計報告を公表した。これは、平成22年7月～12月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は7915件(p2参照)。午前10時～正午にかけての時間帯で突出して多く発生している(p8参照)。
　事例の概要別に見ると、調剤が圧倒的で7557件（9・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］人工呼吸器の回路接続間違い事故等、再発・類似事例として掲載

医療事故情報収集等事業第24回報告書（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、医療事故情報収集等事業の第24回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年10～12月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「散剤の薬剤・・・

2011年03月18日(金) ［医療安全］医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版を公表

Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Report（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Reportを公表した。これは、医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版。
　年報は、（1）Outline of Project to Collect Medical Near-Miss／Adverse Event Information（2）Current Reporting Status（3）Current Analysis of Medical Near-Miss／Adverse Event Information（4）Provision of Medical Safety・・・

2011年03月14日(月) ［医療安全情報］リウマトレックスの過剰投与等、類似事例をあげ注意を喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.52を公表した。今回は、2010年に提供した医療安全情報No.38～No.49のタイトルを列記(p1参照)。そのうち、No.38の清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え、No.39の持参薬の不十分な確認、No.45の抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）の3つについて、類似事例が発生しているとして、再度注意を促している。
　No.38の「清潔野におけ・・・

2011年03月07日(月) ［医療安全］患者・家族からの暴言暴力、都立病院職員の約5割が経験

都立病院医療安全推進委員会（平成22年度第2回　3／7）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が3月7日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）医療事故予防マニュアルの改訂（2）インシデント・アクシデント・レポート様式改訂（3）平成22年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果報告（上半期・速報）（4）医療安全ワークショップ報告（5）患者・家族からの暴言暴力等に関する調査―が議題となった。
　（1）の医療事故予防マニュアルでは、「患者さんへの説明」について・・・

2011年02月18日(金) ［医療安全］平成23年1月の事故情報、被害者は平均年齢36.8歳

医療機関ネットワーク事業の情報収集状況について（2／18）《消費者庁》: 発信元：消費者庁　　カテゴリ： 調査・統計

　消費者庁は2月18日に、医療機関ネットワーク事業の情報収集状況を公表した。この事業は、消費者の生命・身体に生ずる被害に関する事故情報を医療機関から収集する枠組み構築のために、消費者庁と国民生活センターが共同で実施しているもの。平成23年1月に収集された事故情報（速報）がまとめられている。
　平成23年1月の事故情報の登録件数は165件だった。集計の結果、被害者属性は、平均年齢36.8歳（最大96歳、最小0歳）で、男・・・

2011年02月15日(火) ［医療安全情報］観血的処置前には、抗凝固剤や凝固機能の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.51を公表した。今回は「ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足」と題して、ワルファリンカリウムを使用していた患者の情報把握不足のため、観血的処置により出血が誘発された事例が報告されている(p1参照)。
　事例では、舌腫瘍の疑いで来院した患者が下肢静脈瘤に対してワルファリン3mg／日を内服していたが、医師が凝固機能検査の値が不明であるにもかか・・・

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