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2011年04月15日(金) ［医療安全情報］病理診断時の検体取り違え防ぐため、作業環境の整理を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月15日に、医療安全情報No.53を公表した。今回は、病理診断時の検体取り違え事例を紹介している。
　2007年1月1日～2011年2月28日の期間に、病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例は6件。内訳は、検体採取時のラベル貼り間違い2件、検体処理時のラベル貼り間違い2件、容器の取り違え1件、組織片の取り違え1件という状況だ(p1参照)。
　具体例として、「ある患者に対して、右乳房2ヵ所・・・

2011年04月13日(水) ［看護］ 23年度の特定看護師業務試行事業、北海道がんセンター等4施設が申請

チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ（第12回　4／13）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省が4月13日に開催した、チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループで配付された資料。この日は、平成23年度の特定看護師（仮称）業務試行事業について議論を行った。
　平成23年度の試行事業に申請を行っているのは、3月30日現在で、（1）佐伯中央病院と大分県立看護科学大学大学院(p4～p52参照)（2）介護老人保健施設「鶴見の太陽」と大分県立看護科学大学大学院(p53～p91参照)（3）飯塚病院と日・・・

2011年03月31日(木) ［医療安全］プラズマガス滅菌器、器材適合性等の情報提供を　　厚労省

プラズマガス滅菌器に係る製造販売後安全対策について（3／31付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月31日に、プラズマガス滅菌器に係る製造販売後安全対策に関する通知を発出した。
　プラズマガス滅菌器とは、ガス・蒸気の励起により生成したイオンや電子等の反応群によって、微生物等を不活化する装置である。しかし、機器の材質によっては高真空に耐えられず損傷するおそれのあることや、またガスが内部まで行き渡りにくい構造の製品では滅菌が不十分な可能性があるという。
　こうした点を踏まえ厚労省は、（1・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］薬局のインシデント、数量間違いが全体の4割弱

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第4回集計報告（平成22年7月～12月）（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第4回集計報告を公表した。これは、平成22年7月～12月に機構に報告された、薬局におけるヒヤリ・ハット事例（インシデント事例）を収集・分析したもの。
　この期間に報告されたヒヤリ・ハット事例は7915件(p2参照)。午前10時～正午にかけての時間帯で突出して多く発生している(p8参照)。
　事例の概要別に見ると、調剤が圧倒的で7557件（9・・・

2011年03月29日(火) ［医療安全］人工呼吸器の回路接続間違い事故等、再発・類似事例として掲載

医療事故情報収集等事業第24回報告書（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、医療事故情報収集等事業の第24回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年10～12月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「散剤の薬剤・・・

2011年03月18日(金) ［医療安全］医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版を公表

Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Report（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Reportを公表した。これは、医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版。
　年報は、（1）Outline of Project to Collect Medical Near-Miss／Adverse Event Information（2）Current Reporting Status（3）Current Analysis of Medical Near-Miss／Adverse Event Information（4）Provision of Medical Safety・・・

2011年03月14日(月) ［医療安全情報］リウマトレックスの過剰投与等、類似事例をあげ注意を喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.52を公表した。今回は、2010年に提供した医療安全情報No.38～No.49のタイトルを列記(p1参照)。そのうち、No.38の清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え、No.39の持参薬の不十分な確認、No.45の抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）の3つについて、類似事例が発生しているとして、再度注意を促している。
　No.38の「清潔野におけ・・・

2011年03月07日(月) ［医療安全］患者・家族からの暴言暴力、都立病院職員の約5割が経験

都立病院医療安全推進委員会（平成22年度第2回　3／7）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が3月7日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）医療事故予防マニュアルの改訂（2）インシデント・アクシデント・レポート様式改訂（3）平成22年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果報告（上半期・速報）（4）医療安全ワークショップ報告（5）患者・家族からの暴言暴力等に関する調査―が議題となった。
　（1）の医療事故予防マニュアルでは、「患者さんへの説明」について・・・

2011年02月18日(金) ［医療安全］平成23年1月の事故情報、被害者は平均年齢36.8歳

医療機関ネットワーク事業の情報収集状況について（2／18）《消費者庁》: 発信元：消費者庁　　カテゴリ： 調査・統計

　消費者庁は2月18日に、医療機関ネットワーク事業の情報収集状況を公表した。この事業は、消費者の生命・身体に生ずる被害に関する事故情報を医療機関から収集する枠組み構築のために、消費者庁と国民生活センターが共同で実施しているもの。平成23年1月に収集された事故情報（速報）がまとめられている。
　平成23年1月の事故情報の登録件数は165件だった。集計の結果、被害者属性は、平均年齢36.8歳（最大96歳、最小0歳）で、男・・・

2011年02月15日(火) ［医療安全情報］観血的処置前には、抗凝固剤や凝固機能の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.51を公表した。今回は「ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足」と題して、ワルファリンカリウムを使用していた患者の情報把握不足のため、観血的処置により出血が誘発された事例が報告されている(p1参照)。
　事例では、舌腫瘍の疑いで来院した患者が下肢静脈瘤に対してワルファリン3mg／日を内服していたが、医師が凝固機能検査の値が不明であるにもかか・・・

2011年01月26日(水) ［医療安全］診療所や薬局向けの情報配信サービスのあり方を検討

医薬品・医療機器情報配信サービス活用のための意見交換会（第2回　1／26）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が1月26日に開催した、医薬品・医療機器情報配信サービス活用のための意見交換会で配付された資料。この日は、情報配信サービスにおける診療所や薬局向けの情報提供の考え方について議論した。
　病院との相対的な比較から、診療所には、（1）スタッフが少ない（2）MRの訪問回数が少ない（3）診療科が少ない（4）十分な速度の通信回線でない環境―などの特徴がある。薬局には、診療所の（1）（2）（4）と共通の特徴があ・・・

2011年01月17日(月) ［医療安全情報］術前マーキング確認とタイムアウト実施で、手術部位確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月17日に、医療安全情報No.50を公表した。今回は、「手術部位の左右の取り違え（第2報）」と題し、2007年7月の医療安全情報No.8における情報提供と類似の事例を報告している。
　事例では、手術部位に術前マーキングを行うなど十分なチェックが行われている。しかし、担当医師が、執刀直前にマーキングの確認をせず、右鼠径部膨隆の所見に気付き「手術部位、左」と言いながら消毒し、右鼠径部を術野とし・・・

2010年12月27日(月) ［医療安全］電子カルテの誤動作による注射オーダーミスを受け、注意喚起

診療システム（電子カルテ）不具合による薬剤誤投与について（注意喚起）（12／27付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は平成22年12月27日に、｢診療システム（電子カルテ）不具合による薬剤誤投与について注意喚起する事務連絡を行った。
　これは、日本IBM社製の電子カルテシステム上で、注射オーダーに関する操作の際、計画に従ったオーダーが発行されない事象が生じたことを受けてのもの(p5参照)。厚労省は、（1）電子カルテ導入時の入念な検証や定期的な監査をし、正常に動作するよう適切な管理を行うこと（2）電子カルテに誤・・・

2010年12月22日(水) ［医療安全］薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事故、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第23回報告書（12／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月22日に、医療事故情報収集等事業の第23回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年7～9月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマには、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲・・・

2010年12月17日(金) ［保健医療情報］医療情報の標準規格、平成23年3月から関係通知発出へ

保健医療情報標準化会議（第16回　12／17）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局政策医療課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が12月17日に開催した、保健医療情報標準化会議で配付された資料。この会議は、治験のIT化や保健医療情報を扱うシステム（電子カルテ等）の標準化に関する事項等を検討するために設置されているもの。この日は、優先的に整備すべき標準規格などについて議論を行った。
　資料では、今後のスケジュールが示されている。それによると、平成22年度中に、この日を含めて2回の会合を開き、平成22年3月から標準規格に係る通・・・

2010年12月16日(木) ［23年度税制改正］社会保険診療報酬等に係る事業税の特例措置を存続

平成23年度税制改正大綱厚生労働省関係（12／16）《厚労省》: 発信元：厚生労働省社会保障担当参事官室　　カテゴリ： 税制改正

　厚生労働省は12月16日に、厚労省関係の「平成23年度税制改正大綱」を公表した。
　平成23年度税制改正大綱は、（1）厳しい経済環境下における雇用・生活安定の確保（2）安心して子どもを産み育てることのできる環境の整備（3）質の高い医療サービスの安定的な提供（4）良質な介護サービスの確保・障害者支援の推進（5）信頼できる年金制度に向けて（6）各種施策の推進―から構成されている。
　（3）の質の高い医療サービスの安・・・

2010年12月16日(木) ［23年度税制改革］社会保障と税の一体改革、平成23年半ばに成案を

平成23年度税制改正大綱（12／16）《首相官邸》: 発信元：首相官邸　　カテゴリ： 税制改正

　政府は12月16日に、平成23年度税制改正大綱を閣議決定した。平成23年度の税制改正項目をまとめるとともに、税制の抜本改革として「社会保障と税制の一体改革」の方向性を打ち出している。
　平成23年度改正の基本的な考え方は、（1）デフレ脱却と雇用のための経済活性化（2）格差拡大とその限定化の是正（3）納税者・生活者の視点からの改革（4）地方税の充実と住民自治の確立に向けた地方税制度改革―の4本。
　医療関係について・・・

2010年12月15日(水) ［医療安全情報］ B型肝炎ウイルス保有者の分娩では、小児科医とも情報連携を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.49を公表した。今回は、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」の事例を報告している。
　事例は、B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供に対し、プロトコールに従った母子感染防止対策（抗HBsヒト免疫グロブリンの投与だけでなく、B型肝炎ワクチン投与も行う）を実施しなかった事、というもの。産科医は、（1）一般の1ヵ月検診（2）HBワクチン接種を担当する小児の・・・

2010年12月13日(月) ［介護］介護職員等による「たんの吸引等」、現時点で医行為との整理は困難

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方について中間まとめ（12／13）《厚労省》: 発信元：厚生労働省　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は12月13日に、介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方について、これまでの議論の中間まとめを公表した。
　介護職員等による医行為（介護職によるたんの吸引、胃ろう処置など）は、医療安全が確保されるような一定の条件下で、実施が許容されてきた。しかし、これらの医行為を、広く介護施設等において、一定の知識・技術を修得した介護職員に法制度上認める方向で検討が進められてきた。さらに、・・・

2010年12月08日(水) ［医療安全］病院医師の多忙さが長期処方を誘発している恐れあり　　日医

長期処方についてのアンケート調査報告（12／8）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医師会は12月8日の定例記者会見で、「長期処方についてのアンケート調査報告」を公表した。
　この調査は、北海道、茨城県、群馬県、千葉県、広島県、福岡県で試験的な研究として行われた。主な調査項目は、慢性疾患等の患者に対する処方日数、比較的長期の処方の対象疾患・処方理由・問題事例など。病院2820人、診療所1395人のうち、外来診療で処方を行っている医師3904人から有効回答を得ている。
　日医は、調査結果とし・・・

2010年12月03日(金) ［医療安全］有害事象の報告を受け、下大静脈フィルターの添付文書改訂へ

下大静脈フィルターに係る添付文書の改訂指示等について（12／3　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は12月3日に、下大静脈フィルターに係る添付文書の改訂指示等についての通知を発出した。
　深部静脈血栓症などによる肺塞栓を防止するための下大静脈フィルターには、一時留置型と永久留置型の2種類があり、永久留置型には一定期間内であれば抜去が可能な製品があるという。そのため、下大動脈フィルターを長期にわたって留置していた患者で、フィルターの移動、折損、それに伴う塞栓等の事象がおきており、使用者は・・・

2010年12月03日(金) ［税制改正］医療法人の自由診療等に係る事業税軽減、23年度も延長　　税調

税制調査会（平成22年度　第16回　12／3）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 税制改正

　内閣府が12月3日に開催した、税制調査会で配付された資料。この日は、2次査定案が示された。
　1次査定案と比較すると、（1）社会保険診療等に係る消費税のあり方の検討については、「D（認められない）」から「G（24年度以降の検討課題）」に格上げ(p28参照)（2）高額な医療用機器や、医療安全に資する医療機器等の導入に係る特別償却制度の適用期限の延長については、「B（見直しが適切にできれば認められる）」から条件・・・

2010年11月30日(火) ［税制改正］診療報酬に係る事業税非課税措置、23年度は継続　　税調

税制調査会（平成22年度　第14回　11／30）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 税制改正

　内閣府が11月30日に開催した、税制調査会で配付された資料。この日は、各省庁から出されていた、平成23年度税制改正要望項目について、1次査定案が報告された(p40～p170参照)。
　厚生労働省から要望があがっていた、（1）医業継続に係る相続税・贈与税の納税猶予等の特例措置の創設（2）社会保険診療等に係る消費税のあり方の検討（3）療養病床の転換に係る特別償却制度（4）平成12年医療法改正による改正後の構造設備基準・・・

2010年11月19日(金) ［医療安全］「患者の声相談窓口」、平成21年度の相談件数は1万3441件

平成21年度「患者の声相談窓口」実績報告（11／19）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 調査・統計

　東京都は11月19日に、平成21年度「患者の声相談窓口」実績報告を公表した。
　東京都では、「365日24時間の安心」「患者中心の医療」の実現を目指す「東京発医療改革」を進めている。この改革の具体的な施策の一環として、平成13年5月から、医療安全課に「患者の声相談窓口」（以下、窓口）を設置しており、このたび、平成21年度分の集計データを取りまとめている。
　それによると、都本庁の窓口での相談件数は1万960件、5ヵ所・・・

2010年11月16日(火) ［医療安全］ PMDAのプッシュメール普及に向け、コンテンツ改善など検討開始

医薬品・医療機器情報配信サービス活用のための意見交換会（第1回　11／16）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が11月16日に開催した、「医薬品・医療機器情報配信サービス活用のための意見交換会」の初会合で配付された資料。この意見交換会は、医薬品医療機器総合機構（PMDA）によるプッシュメールの普及・利用促進を図るために設けられた。
　プッシュメールとは、医薬品・医療機器等にかかる緊急安全性情報などの重要情報が発出されたときに、PMDAから無料で当該情報が配信されるサービス。病院では4割程度、診療所では1割程・・・

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