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2010年03月24日(水)
［医療安全］ 薬局ヒヤリ・ハット事例を詳細に報告 医療機能評価機構
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計報告（3／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告は、（1）参加薬局(p3参照)（2）報告件数(p4～p8参照)（3）報告内容(p9～p20参照)（4）販売名に関する集計(p21～p24参照)（5）共有すべき・・・
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2010年03月24日(水)
［医療安全］ 21年度上半期のインシデント・事故は前年度より減少 東京都
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東京都が3月24日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、医療事故予防マニュアルの改訂や、平成21年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果（上半期・速報）などについて議論された。
インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（上半期・速報）によると、平成21年4月から平成21年9月までに全都立病院から報告されたレポート総数は1万450件で、このうち、インシデントは1万151件（・・・
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2010年03月18日(木)
［産科医療］ 2回経産婦の妊娠41週1日における新生児仮死事例を報告
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- 原因分析報告書要約版（3／18）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
原因分析報告書は、産科医療補償制度の透明性を高めることと、同じような事例の発生防止や産科医療の質の向上を図ることを目的として開示しているもの。使用は、「学術的な研究目的での利用」「公共的な利用」「医療安全のための資料としての利用」のいずれかに該当する場合に限られる(p4参照)。
今回公表されたのは、すでに2回・・・
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2010年03月16日(火)
［医療安全情報］ 2009年に提供した医療安全情報を掲載 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（3／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
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2010年02月19日(金)
［医療安全］ 3年以内にAEDの不具合が疑われた事例は328件 総務省調査
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総務省は2月19日に、消防機関においてAEDの不具合が疑われた事例に関する調査結果を公表した。この調査は、全国メディカルコントロール協議会連絡会が初めて、全国の消防機関に対し、AEDの不具合が疑われた事例に関する調査を行ったもの。調査対象は、原則3年以内にAEDの不具合が疑われた事例。
調査結果から、AEDの不具合が疑われた事例は、合計328件。このうち、（1）除細動の適応がある（疑い含む）傷病者に対し、AEDが除細・・・
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2010年02月16日(火)
［医療安全情報］ 持参薬の確認不足が患者の治療に影響を及ぼす
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
持参薬の有無の確認をしていなかった2例、持参薬の薬剤名を確認していなかった2例、薬剤名まで確認していたが用法・用量を確認していなかった5例が報告されており、これらの事例が発生した医療機関では、患者の持参薬を必ず確・・・
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2010年02月15日(月)
［医薬品］ レセプト等のデータベースを医療安全に活用する方策案を提示
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厚生労働省が2月15日に開催した、医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会で配付された資料。この日は、これまでの議論を踏まえた「医療関係データベースを活用した医薬品等安全対策に係る提言」の取りまとめに向けた議論を行った。
この日に示された「提言案」では、（1）医療関係データベースを利用する目的と必要性（2）電子的な医療情報の活用の方向性（3）データベース利用の社会的な意・・・
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2010年02月10日(水)
［医療安全］ 透析医療における院内感染対策防止マニュアルを改訂
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厚生労働省が2月10日に出した、「透析医療における標準的な透析操作と院内感染予防に関するマニュアル（三訂版）」の周知に関する事務連絡。これは、透析医療機関における院内感染防止対策マニュアルについて、自動返血装置への対応や、感染症対策に係る法令改正への対応など、最新の科学的知見に基づく追加・変更を行ったもの。MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）やインフルエンザ対策の記述を充実させている・・・
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2010年01月29日(金)
［処方せん］ 内服薬処方せんの記載方法に関する検討会、報告書を公表
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厚生労働省は1月29日に、内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会の報告書を公表した。検討会では、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化等、今後の処方せんの記載方法のあり方について、これまでに5回にわたり幅広く検討を行ってきた。その結果、処方せんの記載方法を標準化し、短期・長期それぞれの対策を示すことが必要との結論に達している。
報告書では、（1）内服薬処方せん記載・・・
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2010年01月29日(金)
［診療報酬］ DPC、3つのパターンのシミュレーション示す 中医協総会
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厚生労働省が1月29日に開催した、中医協総会で配付された資料。この日は、前回会合に引き続き、「短冊」が提示された。今回提示されたのは、骨子における「4つの視点」のうち入院医療を中心とした項目で、（1）がん診療連携拠点病院の評価（2）緩和ケア・がんに対するリハビリテーションの評価（3）精神科入院医療に係る評価（4）医療安全対策の推進（5）医療療養病棟の評価に係る見直し―など、全20項目(p85～p131参照)。
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2010年01月25日(月)
［医療安全情報］ 医療安全情報No.38の訂正版を公表 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／21）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
訂正が行われているのは、取り違えた薬剤を一覧にまとめている部分で、「ヘパリン生食が投与すべき薬剤で、オムニカインが取り違えた薬剤」が正しい情報(p1参照)。
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2010年01月15日(金)
［医療安全情報］ 清潔野における注射器、識別にはカラーシリンジ等の使用を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5例あることを報告。投与すべき薬剤と取り違えた薬剤をまとめたうえで(p1参照)、事例2例を掲載している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、注射器に準備した薬剤を・・・
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2010年01月15日(金)
［医療安全情報］ 在宅酸素療法の酸素濃縮装置、周囲2m以内は火気厳禁
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厚生労働省は1月15日に、在宅酸素療法における火気の取扱いについて、注意喚起を促す通知を出した。
酸素濃縮装置等を使用中の患者が、喫煙等が原因と考えられる火災により死亡するなどの事故が発生している。そのため通知では、酸素吸入時の火気の取扱い等について、（1）高濃度の酸素を吸入中に、たばこ等の火気を近づけるとチューブや衣服等に引火し、重度の火傷や住宅の火災の原因となる（2）酸素濃縮装置等の使用中は、装・・・
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2009年12月16日(水)
［医療安全］ 再発・類似事例を紹介し分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第19回報告書（12／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要(p9～p16参照)（2）・・・
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2009年12月14日(月)
［医薬品］ 医療安全へのレセプト等利用で、提言に向けた議論本格化
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厚生労働省が12月14日に開催した、医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会で配付された資料。この日は、有識者からのヒアリングを行うとともに、提言を考える場合の骨子の方向性について議論を行った。
骨子の方向性については、医療関係データベース利用の目的と必要性や、現状の技術的な課題を明らかにしたうえで、（1）データ活用の研究のあり方（2）データ活用の倫理方策（医薬品の安全・・・
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2009年12月11日(金)
［医療安全情報］ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ事例4件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（12／11）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されている(p1参照)。その上で、事例2件を掲載している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「『スタンバイ』などの機能を使用した後に人工呼吸器を患者に・・・
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2009年11月18日(水)
［診療報酬］ 回復リハ病棟や医療安全に関する体制の評価を議論 基本小委
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厚生労働省が11月18日に開催した、中医協の診療報酬基本問題小委員会で配付された資料。この日は、医療技術の評価やリハビリテーション、医療安全体制などについて議論が行われた。
医療技術の評価及び既存医療技術の再評価については、平成21年2月から本委員会において、平成22年改定に向けた検討作業が開始されていた。今回、3月から6月にかけて、関係学会等から合計731件の提出があった医療技術の評価・再評価の要望書につ・・・
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2009年11月16日(月)
［医療安全情報］ 抜歯時の情報確認が不十分なままの抜歯事例2件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず抜歯が行われた事例が2件報告されている(p1参照)。その上で、事例の内容として（1）自己血輸血の採血の実施（2）ワーファリン内服中の患者の血液凝固機能―について情報を提示している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みと・・・
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2009年10月21日(水)
［医療安全］ 都立病院における平成20年度インシデント・アクシデントを集計
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東京都が10月21日に開催した「都立病院医療安全推進委員会」で配付された資料。この日は、平成20年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果や、医療事故予防マニュアルの改訂の進め方などについて議論された。
インシデント・アクシデント・レポートの集計結果では、平成20年4月から平成21年3月までの1年間に全都立病院から報告されたレポート総数は2万3338件で、このうち、インシデントは2万2670件（97％）、アクシデ・・・
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2009年10月20日(火)
［地域医療］ 地域医療基盤開発推進研究事業、研究成果報告会を開催
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厚生労働省が10月20日に開催した、平成20年度地域医療基盤開発推進研究事業の研究成果報告会で配付された資料。この日は、東京大学や九州大学など8施設より発表が行われた。
資料には、（1）精神疾患を有する人の地域生活を支えるエビデンスに基づいた看護ガイドラインの開発（聖路加看護大学）(p11～p21参照)（2）皮膚・排泄ケア認定看護師による高度創傷管理技術を用いた重症褥瘡発生の防止に関する研究（東京大学）・・・
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2009年10月19日(月)
［意見募集］ 処方せんの記載方法の標準化・統一化に向けた意見募集開始
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厚生労働省は10月19日より、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書骨子案」に対する意見募集を開始した。処方せんの記載方法は医師・医療機関の間で統一されておらず、医療安全の観点から標準化・統一化することが重要課題となっていた。平成21年5月より、内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会を開催、11月に報告書をとりまとめるという(p1参照)。
骨子案では、内服薬処方せんの在るべき姿・・・
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2009年10月17日(土)
［医療制度］ レセオンライン請求義務化の見直し等を要望 京都府医師会
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京都府医師会が先ごろ開催した、第180回定時代議員会における決議の内容。
京都府医師会は、国民が安心して暮らすためのより良き医療・介護体制を確立するため、新政府に対しての要望として、（1）社会保障の充実と確かな財源の確保（2）医療安全の向上に資する医療事故調査制度の創設（3）卒後教育の充実を目指す臨床研修制度の再構築（4）後期高齢者医療制度の発展的見直し（5）レセプトオンライン請求義務化の抜本的見直し―・・・
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2009年10月15日(木)
［医療安全情報］ 静脈ライン内に残存のレミフェンタニル、呼吸抑制事例3件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（10／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されている、としている(p1参照)。その上で、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）に・・・
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2009年10月07日(水)
［医療安全］ 東京都医療安全センター、患者の声相談窓口に5409件の相談
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東京都が10月7日に開催した、医療安全推進協議会の平成21年度初会合で配付された資料。この日は、医療安全支援センターの平成20年度事業及び平成21年度の取組状況について報告が行われた。
平成21年度の東京都医療安全センターの取組では、患者の声相談窓口における相談対応が5409件（平成21年4月～9月）あったとし、前年同時期より約400件増加したことを明らかにしている。また、各医療安全支援センターへの支援としては、診・・・
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2009年10月02日(金)
［医療機器］ 流通改善に向け、海外事情を検討 厚労省
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厚生労働省が10月2日に開催した、医療機器の流通改善に関する懇談会で配付された資料。この日は、医療機関のIT化事例などの報告を受けたあと、これまでの議論経過と今後の方針について意見交換を行った。
医療機関のIT化事例としては、NTT東日本関東病院の状況が報告された。同病院では、バーコード利用を積極的に推進し、医薬品・医療機器の管理や検査検体の管理を行っている。その結果、材料部では発注の合理化や在庫の適正・・・
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