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2010年06月16日(水) ［医薬品］レセプトデータ用いた医療安全対策、データの妥当性保証が鍵

医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会（第7回　6／16）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が6月16日に開催した、医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会で配付された資料。この日は、提言取りまとめに向けた議論を行うとともに、有識者からのヒアリングなどを行った。
　独立行政法人科学技術振興機構の山本氏は、米国の医療情報データベースについて意見陳述を行った。米国では民間企業が医療保険財政に大きく関わっているため、大規模医療情報を用いて効率的・効果的な医・・・

2010年06月16日(水) ［チーム医療］診療看護師創設、医行為の責任の観点から慎重に　　日医

医行為の範囲の明確化（診療看護師資格の新設）に対する日本医師会の見解―「規制・制度改革に関する分科会第一次報告書」より―（6／16）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医師会は6月16日の定例記者会見において、医行為の範囲の明確化（診療看護師資格の新設）に対する見解を公表した。2010年6月15日の行政刷新会議において「規制・制度改革に関する分科会第一次報告書」が了承された。医行為の範囲の明確化（診療看護師資格の新設）は、本報告書において規制改革事項のひとつとしてあげられたもの。
　報告書は、「『特定看護師（仮称）』制度化に向けたモデル事業の早急な実施と、特定看護師・・・

2010年06月15日(火) ［医療安全］ 2006年から発生している医療事故を再報告　　医療機能評価機構

2006年から2008年に提供した医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.43を公表した。今回は「2006年から2008年に提供した医療安全情報」を掲載している。
　資料では、2006年から2008年に、（1）小児の輸液の血管外漏出（2）MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（3）インスリン単位の誤解（4）手術部位の左右の取り違え（5）注射器に準備された薬剤の取り違え―などがあったとして、それぞれの事例を報告(p1～p4参照)。これらについ・・・

2010年05月17日(月) ［医療安全］無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月17日に、医療安全情報No.42を公表した。今回は「セントラルモニタ受信患者間違い」と題され、一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたために、別の患者の心電図を見て患者の治療・処置を行った事例とその対策を掲載している。
　事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・

2010年05月07日(金) ［医療安全］ AED製造販売業者に、日常点検の重要性と情報提供を依頼

自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の周知について（依頼）（5／7付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月7日に、AED製造販売業者に宛てて、自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の周知に関する通知を発出した。
　AEDの管理等については、平成21年4月16日付通知によって設置者等への表示ラベルの配布や日常点検等に関する情報提供を実施したが、設置者等による日常点検や消耗品の管理等が徹底されていない状況も報告されているという。これを踏まえ、AED製造販売業者に対し、（1）日常点検の重要性および消耗品管・・・

2010年04月26日(月) ［医療安全］処方表記の解釈違いがないよう、院内マニュアルを明確化

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月26日に、医療安全情報No.41を公表した。今回は、「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）」と題され、2008年5月の医療安全情報No.18における情報提供と類似の事例を報告するもの(p1参照)。
　資料では、院内マニュアルに記載された処方内容の「3×」や「分3」の表記を、3倍と解釈したことによる薬剤量の間違い事例を紹介。事例が発生した医療機関では、院内マニュアルに記載されている・・・

2010年04月16日(金) ［医療安全］ AEDの適切な管理の徹底について都道府県に周知を要請

自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の実施について（4／16付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は4月16日に、自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の実施についての通知を発出した。AEDは薬事法による高度管理医療機器および特定保守管理医療機器に指定されているが、平成16年7月1日から非医療従事者である一般市民が、救急の現場に居合わせた際に使用することが可能となり、学校、駅ほか公共施設、商業施設への普及が進んでいる。これを踏まえ、AEDが管理不備により性能を発揮できない事態を防止するために、・・・

2010年03月31日(水) ［医療安全］全脊髄照射の際の過誤照射防止を通知　　厚労省

全脊髄照射等の安全な実施について（注意喚起及び周知依頼）（3／31付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、放射線治療における全脊髄照射等の安全な実施について、注意喚起を促す通知を出した。
　平成21年5月に京都府内の病院で、全脊髄照射の際の過誤照射により、晩発性放射線脊髄炎を発症した事例が報告されている。そのため通知では、安全な放射線治療が行われるよう、管下の放射線治療を行う医療機関に対し、「全脊髄照射による晩発性脊髄炎発症に関するアンケート調査結果と医療安全委員会からの注意喚起」・・・

2010年03月25日(木) ［医療安全］　販売名類似した医薬品の取違え事例を紹介　　厚労省

医薬品・医療機器等対策部会（第18回　3／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が3月25日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配付された資料。この日は、第30回および31回の、医薬品および医療機器のヒヤリ・ハット事例等収集結果について報告が行われた。
　医薬品に関するヒヤリ・ハット事例等収集結果からは、製造販売業者等による対策が必要または可能と考えられた事例として「内服薬の販売名類似による取違え」を紹介している(p8～p10参照)。高血圧症薬のノルバスクと、抗乳がん剤・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］化学療法や電気メスに焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第20回報告書（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、医療事故情報収集等事業の第20回報告書を発表した。今回の報告書では、平成21年10月～12月までに報告のあった医療事故情報と、平成21年7月～9月に発生したヒヤリ・ハット事例をまとめている。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「化学療法」「人工呼吸器」「電気メス」などに関連した事故に焦点を合わせている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］薬局ヒヤリ・ハット事例を詳細に報告　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第2回集計報告（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第2回集計報告を発表した。医療事故報告のうち3割が薬剤関連であり、薬局が医療提供施設に位置づけられたことを踏まえ、薬局に着目してヒヤリ・ハット事例収集・分析を行っているものだ。
　報告は、（1）参加薬局(p3参照)（2）報告件数(p4～p8参照)（3）報告内容(p9～p20参照)（4）販売名に関する集計(p21～p24参照)（5）共有すべき・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］ 21年度上半期のインシデント・事故は前年度より減少　　東京都

都立病院医療安全推進委員会（平成21年度第2回　3／24）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が3月24日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、医療事故予防マニュアルの改訂や、平成21年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果（上半期・速報）などについて議論された。
　インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（上半期・速報）によると、平成21年4月から平成21年9月までに全都立病院から報告されたレポート総数は1万450件で、このうち、インシデントは1万151件（・・・

2010年03月18日(木) ［産科医療］ 2回経産婦の妊娠41週1日における新生児仮死事例を報告

原因分析報告書要約版（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3月18日に、産科医療補償制度の原因分析報告書要約版を公表した。
　原因分析報告書は、産科医療補償制度の透明性を高めることと、同じような事例の発生防止や産科医療の質の向上を図ることを目的として開示しているもの。使用は、「学術的な研究目的での利用」「公共的な利用」「医療安全のための資料としての利用」のいずれかに該当する場合に限られる(p4参照)。
　今回公表されたのは、すでに2回・・・

2010年03月16日(火) ［医療安全情報］ 2009年に提供した医療安全情報を掲載　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月16日に、医療安全情報No.40を公表した。今回は、2009年に提供した医療安全情報No.26～No.37のタイトル一覧を掲載し、今一度の確認を求めている(p1参照)。とくに、（1）口頭指示による薬剤量間違い（2）小児への薬剤10倍量間違い（3）アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与―の3事例をピックアップし、医療事故の発生予防、再発防止を呼びかけている(p2参照)。

2010年02月19日(金) ［医療安全］ 3年以内にAEDの不具合が疑われた事例は328件　　総務省調査

消防機関においてAEDの不具合が疑われた事例に関する調査（2／19）《総務省》: 発信元：総務省消防庁　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　総務省は2月19日に、消防機関においてAEDの不具合が疑われた事例に関する調査結果を公表した。この調査は、全国メディカルコントロール協議会連絡会が初めて、全国の消防機関に対し、AEDの不具合が疑われた事例に関する調査を行ったもの。調査対象は、原則3年以内にAEDの不具合が疑われた事例。
　調査結果から、AEDの不具合が疑われた事例は、合計328件。このうち、（1）除細動の適応がある（疑い含む）傷病者に対し、AEDが除細・・・

2010年02月16日(火) ［医療安全情報］持参薬の確認不足が患者の治療に影響を及ぼす

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月16日に、医療安全情報No.39を公表した。今回は、「持参薬の十分な確認」と題され、入院時に持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響が出た事例を報告している。
　持参薬の有無の確認をしていなかった2例、持参薬の薬剤名を確認していなかった2例、薬剤名まで確認していたが用法・用量を確認していなかった5例が報告されており、これらの事例が発生した医療機関では、患者の持参薬を必ず確・・・

2010年02月15日(月) ［医薬品］レセプト等のデータベースを医療安全に活用する方策案を提示

医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会（第4回　2／15）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が2月15日に開催した、医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会で配付された資料。この日は、これまでの議論を踏まえた「医療関係データベースを活用した医薬品等安全対策に係る提言」の取りまとめに向けた議論を行った。
　この日に示された「提言案」では、（1）医療関係データベースを利用する目的と必要性（2）電子的な医療情報の活用の方向性（3）データベース利用の社会的な意・・・

2010年02月10日(水) ［医療安全］透析医療における院内感染対策防止マニュアルを改訂

「透析医療における標準的な透析操作と院内感染予防に関するマニュアル（三訂版）」の周知について（2／10付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局指導課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が2月10日に出した、「透析医療における標準的な透析操作と院内感染予防に関するマニュアル（三訂版）」の周知に関する事務連絡。これは、透析医療機関における院内感染防止対策マニュアルについて、自動返血装置への対応や、感染症対策に係る法令改正への対応など、最新の科学的知見に基づく追加・変更を行ったもの。MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）やインフルエンザ対策の記述を充実させている・・・

2010年01月29日(金) ［処方せん］内服薬処方せんの記載方法に関する検討会、報告書を公表

内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書（1／29）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は1月29日に、内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会の報告書を公表した。検討会では、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化等、今後の処方せんの記載方法のあり方について、これまでに5回にわたり幅広く検討を行ってきた。その結果、処方せんの記載方法を標準化し、短期・長期それぞれの対策を示すことが必要との結論に達している。
　報告書では、（1）内服薬処方せん記載・・・

2010年01月29日(金) ［診療報酬］ DPC、3つのパターンのシミュレーション示す　　中医協総会

中央社会保険医療協議会総会（第164回　1／29）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬

　厚生労働省が1月29日に開催した、中医協総会で配付された資料。この日は、前回会合に引き続き、「短冊」が提示された。今回提示されたのは、骨子における「4つの視点」のうち入院医療を中心とした項目で、（1）がん診療連携拠点病院の評価（2）緩和ケア・がんに対するリハビリテーションの評価（3）精神科入院医療に係る評価（4）医療安全対策の推進（5）医療療養病棟の評価に係る見直し―など、全20項目(p85～p131参照)。
　・・・

2010年01月25日(月) ［医療安全情報］医療安全情報No.38の訂正版を公表　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月21日に、医療安全情報No.38の訂正版を公表した。これは、先に公表した、「清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え」の情報のうち、一部を訂正したもの。
　訂正が行われているのは、取り違えた薬剤を一覧にまとめている部分で、「ヘパリン生食が投与すべき薬剤で、オムニカインが取り違えた薬剤」が正しい情報(p1参照)。

2010年01月15日(金) ［医療安全情報］清潔野における注射器、識別にはカラーシリンジ等の使用を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日に、医療安全情報No.38を公表した。今回は、清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違えについての情報。
　資料では、清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5例あることを報告。投与すべき薬剤と取り違えた薬剤をまとめたうえで(p1参照)、事例2例を掲載している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みとしては、注射器に準備した薬剤を・・・

2010年01月15日(金) ［医療安全情報］在宅酸素療法の酸素濃縮装置、周囲2m以内は火気厳禁

在宅酸素療法における火気の取扱いについて（注意喚起及び周知依頼）（1／15付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は1月15日に、在宅酸素療法における火気の取扱いについて、注意喚起を促す通知を出した。
　酸素濃縮装置等を使用中の患者が、喫煙等が原因と考えられる火災により死亡するなどの事故が発生している。そのため通知では、酸素吸入時の火気の取扱い等について、（1）高濃度の酸素を吸入中に、たばこ等の火気を近づけるとチューブや衣服等に引火し、重度の火傷や住宅の火災の原因となる（2）酸素濃縮装置等の使用中は、装・・・

2009年12月16日(水) ［医療安全］再発・類似事例を紹介し分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第19回報告書（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月16日に、医療事故情報収集等事業の第19回報告書を公表した。今回の報告書には、平成21年7月～9月の医療事故情報と平成21年4月～6月のヒヤリ・ハット事例がまとめられている。今回の個別テーマは、「薬剤」「人工呼吸器」「ベッドなど病室の設備」「放射線検査」「生殖補助医療」「妊娠判定」に関する医療事故を取りあげている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要(p9～p16参照)（2）・・・

2009年12月14日(月) ［医薬品］医療安全へのレセプト等利用で、提言に向けた議論本格化

医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会（第3回　12／14）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が12月14日に開催した、医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会で配付された資料。この日は、有識者からのヒアリングを行うとともに、提言を考える場合の骨子の方向性について議論を行った。
　骨子の方向性については、医療関係データベース利用の目的と必要性や、現状の技術的な課題を明らかにしたうえで、（1）データ活用の研究のあり方（2）データ活用の倫理方策（医薬品の安全・・・

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資料公表日	// ～ // (ex.2005年03月08日～2005年03月10日)

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