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2009年01月23日(金)
医療安全支援センターの相談件数（平成20年12月末現在）、1日平均38.5件
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東京都が1月23日に開催した、医療安全推進協議会で配布された資料。この日は、平成20年度医療安全支援センター事業について報告が行われた。
平成20年12月末現在、医療安全支援センターの1日平均相談件数は38.5件であった。本庁分の1月15日までの年間相談受付け件数は7423件で、前年度同時期までの年間受付け件数と比べ、約200件減少している、と報告している(p8～p9参照)。また、相談方法のほとんどが電話相談で97.5％だ・・・
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2009年01月15日(木)
血糖測定器への指定外試薬取り付けに対する注意喚起 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されている。機構では医療機関に対して、指定されていない試薬を取り付けても、作動し、誤った値を表示する機器・・・
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2009年01月14日(水)
障害者自立支援法等の一部改正法案、通常国会提出へ 自民厚労部会
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自民党が1月14日に開催した厚生労働部会で配布された資料。この日は、第171回国会提出予定法案について説明が行われた。
通常国会提出予定法案は5件で、「障害者自立支援法等の一部を改正する法律案」が含まれている。この法案では、必要な障害保健福祉サービスが的確に提供される体制を整備し、障害者の地域における自立を支援するため、制度全般について所要の見直しを行う、としている(p3参照)(p10参照)。
ま・・・
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2008年12月26日(金)
輸血医療安全確保のための、血液製剤等に係る遡及調査ガイドラインを改定
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厚生労働省はこのたび「血液製剤等に係る遡及調査ガイドライン」の改定版を公表した。
遡及調査とは、病原体の存在が疑われた供（献）血者の過去の供（献）血血液や輸血などにより感染が疑われた血液製剤等に関する情報、これらの供（献）血血液から製造された血液製剤や当該製剤が投与された患者の感染に係わる情報などを収集し、それを科学的に分析・評価すること(p3参照)。
同ガイドラインは平成17年3月に作成され・・・
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2008年12月09日(火)
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第15回報告書（12／9）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件(p27参照)、平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万8600件(p52参照)だったことを明らかにに・・・
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2008年11月17日(月)
人工呼吸器の回路接続間違いに注意喚起 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
事例が発生した医療機関の取り組みとして、（1）人工呼吸器を使用する際、簡易取扱い説明書などを用いて、回路が正しく接続されているかを確認する（2）人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器・・・
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2008年11月10日(月)
第三次試案と医療安全調査委員会設置法案について、地域説明会を開催へ
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厚生労働省が11月10日に開催した「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」で配布された資料。この日は、前回に引き続き第三次試案及び大綱案についてヒアリングが行われた。
参考人として意見を提出したのは、（1）全日本病院協会(p4～p9参照)（2）全国医学部長病院長会議(p10～p271参照)（3）医療過誤原告の会(p272～p275参照)―の3団体。
また、「第三次試案」及び「医療安全調査委員・・・
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2008年10月31日(金)
第三次試案、主要学会はさらなる検討を要望 厚労省検討会
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厚生労働省が10月31日に開催した「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」で配布された資料。この日は、第三次試案及び大綱案についてヒアリングを行った。
参考人として意見を提出したのは、（1）日本麻酔科学会(p4～p8参照)（2）日本産科婦人科学会(p9～p15参照)（3）日本救急医学会(p16～p34参照)―の3学会。いずれも、第三次試案に対する意見や問題点を示し、さらなる検討を求めてい・・・
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2008年10月09日(木)
第三次試案等に寄せられた意見に対し、厚労省の考えが明らかに
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厚生労働省が10月9日に開催した「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」で配布された資料。この日は、「医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案」と「第三次試案」に寄せられた主要意見等について報告が行われた。
資料によると、平成20年4月4日から9月30日までに寄せられた意見総数は、延べ732件（団体82件、個人650件）(p35参照)。個人650件のうち、医療紛争の当事者は136件、当事者では・・・
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2008年10月08日(水)
医療事故死因究明等の第三次試案への意見は延べ732件に 厚労省
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- 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案―第三次試案―」及び「医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案」に寄せられた御意見の状況（10／8）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医療提供体制
それによると、前回6月20日公表分以降の平成20年6月14日から9月30日までに寄せられた意見の総数は61件（団体22件、個人39件）で、意見募集を開始した平成20年4月4日からの合計は延べ732件（団体82件、個人・・・
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2008年09月30日(火)
平成20年4月～6月までに報告された医療事故情報を公表 医療事故防止センター
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- 医療事故情報収集等事業 第14回報告書（9／30）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
共有すべき医療事故情報としては、シリンジポンプ等の流量設定の桁間違い、薬剤のアレルギーの情報伝達、人工呼吸の回路の接続外れ・誤接続などに関連した事例が報告・・・
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2008年09月14日(日)
医療安全調査委員会（仮称）はシステムエラーを重視すべき 保団連見解
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- 医療事故の「死因究明と再発防止」・「被害者救済」制度についての保団連の見解（9／14）《保団連》
- 発信元：全国保険医団体連合会 カテゴリ： 医療制度改革
総論としては、患者・国民と医療者がともに納得できる制度を目指すとして、「医療安全調査委員会（仮称）」はシステムエラーを・・・
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2008年09月04日(木)
産科医療補償制度、医療安全調査委員会などについて議論 社保審医療部会
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厚生労働省が9月4日に開催した社会保障審議会の医療部会で配布された資料。この日は、（1）産科医療補償制度(p4～p11参照)（2）「安心と希望の医療確保ビジョン」報告書(p12～p28参照)（3）平成21年度概算要求の概要（医政局）(p29～p39参照)（4）医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案(p41～p52参照)（5）「救急医療の今後のあり方に関する検討会」中間とりまとめ(p77～p92参照)（6）「遠隔医療の推進・・・
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2008年09月01日(月)
特定機能病院等に医療事故等の事案報告および院内周知徹底を通知 厚労省
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厚生労働省が9月1日に特定機能病院および事故等報告病院の院長宛てに出した、医療事故情報収集等事業における報告すべき事案等の周知に関する通知。
通知では、医療事故情報収集等事業の充実により、医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図るため、事故等の事案を報告するよう促している。同時に、院内の医療安全管理委員会関係者や医・・・
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2008年08月26日(火)
厚労省、予算概算要求の主要事項を公表
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厚生労働省は8月26日に、平成21年度予算概算要求の主要事項をまとめ公表した。厚生労働省関連予算として3890億円が要求されており、5つの安心プランに沿ってその内訳が示されている(p11～p22参照)。
救急や産科・小児科医療、医師不足対策などを含む「健康に心配があれば、誰もが医療を受けられる社会」に対しては、1119億円が要求されている(p16～p18参照)。
また、21年度予算編成と並行して20年度中に対応を検討す・・・
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2008年08月15日(金)
微量採血用穿刺器具の使用、医療安全管理者が役割を発揮すべき 日看協
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日本看護協会は8月15日に微量採血用穿刺器具の使用方法について、看護職に向け再度「組織的な取り組み」を発信したことを明らかにした。
日看協は、これまで微量採血用穿刺器具の使用について行った改善方策を示した上で、「医療安全に組織的に取り組むために」として、（1）収集した情報の周知方法を組織として明確にする（2）医療安全管理者らが役割を発揮し、安全体制の見直しと改善を行い、施設としての体制を整備する―と・・・
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2008年08月13日(水)
平成19年のヒヤリ・ハット事例は、20万9216件 日本医療機能評価機構報告
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- 医療事故情報収集等事業 平成19年 年報（8／13）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成19年年報は、既に公表されている医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告書に加え、その他の医療事故の発生や、任意に参加登録申請を行っている医療機関の情報を併せて掲載されている。また、7つの個別テーマ（薬剤、医療器機、医療処置、検査、小児患者の療養生活、リハビリテーション、ヒヤリ・ハット事例情報・・・
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2008年07月14日(月)
医療安全調査委員会（仮称）について意見募集中 厚労省
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厚生労働省は7月14日に、平成20年6月に医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案を公表したとして、現在、医療安全調査委員会（仮称）に関する意見募集を行っていることを明らかにした。
資料には、医療安全調査委員会（仮称）とはどのようなものかと、現段階の案として（1）なぜこのような検討をしているのか（2）医療安全調査委員会とは（3）医療安全調査委員会では何を目指しているのか（4）医療安全調査委員会に関する現・・・
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2008年07月04日(金)
東京都が医療事故予防マニュアル改訂へ 医療安全推進委員会
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東京都が7月4日に開催した「都立病院医療安全推進委員会」で配付された資料。この日は、医療事故予防マニュアル等の改訂について議論された。
資料では、医療事故予防マニュアルの「医療事故が起きたら」の改訂案と(p2～p134参照)、「3大事象」各論編についてまとめたものが示されている(p135～p136参照)。
改訂案では、（1）緊急連絡体制(p6～p12参照)（2）医療事故初期対応の流れ(p13～p15参照)（3）事故・・・
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2008年06月25日(水)
医療安全支援センターの平成19年度事業実績を報告 東京都
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東京都が6月25日に開催した医療安全推進協議会で配付された資料。この日は、医療安全支援センターの平成19年度の事業実績が報告された。
東京都の医療安全支援センターでは、平成19年度中に（1）職員向け研修会（2）医療安全推進講習会（3）病院管理講習会・病院患者相談窓口担当者向け講習会―などを開催している(p5参照)。また、センターが設置している「患者の声相談窓口」には、延べ9806人の相談者が訪れたと報告して・・・
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2008年06月18日(水)
平成20年1月～3月までに報告された医療事故情報を公表 医療事故防止センター
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- 医療事故情報収集等事業 第13回報告書（6／18）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
共有すべき医療事故情報としては、診察室における患者の取り違え事例や、ベットからベットへの患者移動に関連した事例が報告されている(p139～p143参照)。
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2008年06月13日(金)
第三次試案の法案を大綱化 厚労省
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厚生労働省は6月13日に「医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案」を公表した。これは、平成20年4月に公表された「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案」（第三次試案）の内容を踏まえて、法律案を大綱化した場合の、現段階でのイメージ(p1参照)。
警察への通知義務については、（1）故意による死亡又は死産の疑いがある場合（2）標準的な医療から著しく逸脱した・・・
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2008年06月12日(木)
微量採血用穿刺器具、不適切な使用について調査依頼 厚労省
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- 看護師養成所、管理栄養士養成施設等における微量採血のための穿刺器具の取扱いに係る周知徹底及び調査の実施について（依頼）（6／12付 通知）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 カテゴリ： 医療提供体制
通知では、複数の養成所等において、微量採血用穿刺器具の使用について、不適切な事例が確認されているとしている。その上で、医療安全対策等に万全を期すため、管轄内の養成所等において、当該器具の使用状況を調査し、平成20年7月4日までに取りまとめ結果を提出するよう求め・・・
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2008年06月12日(木)
准看護師養成所にも微量採血用穿刺器具の使用状況を調査 厚労省
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厚生労働省が6月12日に、都道府県知事宛てに出した、准看護師養成所における微量採血のための穿刺器具の取扱いに関する通知。
通知では、複数の養成所等において、微量採血用穿刺器具の使用について、不適切な事例が確認されているとしている。その上で、医療安全対策等に万全を期すため、管轄内の准看護師養成所における、当該器具の使用状況を調査し、平成20年7月4日までに取りまとめ結果を提出するよう求めている・・・
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2008年05月30日(金)
診療行為に関連した死亡、新たに7例を公開 厚労省
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厚生労働省が5月30日に公表した、「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」の評価結果概要。
この事業は、日本内科学会への補助金事業として実施されているもので、診療行為に関連した死亡について、死因究明や再発防止策の検討を行い、医療安全の向上を目的としている。平成20年5月20日現在までに受け付けられている66例のうち、49例について評価結果報告書をとりまとめ、依頼医療機関と患者の遺族に説明をしている<・・・
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