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2009年08月25日(火)
［医療安全］ 平成20年度の事故、ヒヤリ・ハット事例を収集分析
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- 医療事故情報収集等事業 平成20年 年報（8／25）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
年報では、（1）医療事故報告の内容(p23～p140参照)（2）ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p143～p163参照)（3・・・
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2009年08月17日(月)
ガベキサートメシル酸塩の高濃度投与で血管障害 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（8／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、蛋白分解酵素阻害剤ガベキサートメシル酸塩投与時に輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件あったと報告。そのうち6件は添付文書に記載された濃度を超えて使用していた、としている(p1参照)。
ガベキサートメシル酸塩を高濃度で投与して障害が起きた事例を2・・・
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2009年08月13日(木)
医療事故情報、2010年からの報告体制を示す 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制について（8／13）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ヒヤリ・ハット事例の報告・分析等のシステムや医療事故情報のシステムは、コンピュータシステムやソフトウェアの設計、実装が古くなってきたことな・・・
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2009年08月07日(金)
財務省の研究会が医療制度改革の方向等について報告書
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財務省は8月7日に、持続可能な医療サービスと制度基盤に関する研究会（財務総合政策研究所）がまとめた報告書を公表した。この研究会では、国民・医療関係者の双方が安心できる医療供給体制と、適切な費用負担の下での持続可能な医療保険制度について、中長期的かつ幅広い視点で議論してきた。
報告書は、各メンバーがテーマごとに研究結果を報告する形をとっており、資料にはその要旨が示されている(p3～p7参照)。
病院・・・
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2009年07月15日(水)
人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・
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2009年06月26日(金)
平成22年度予算概算要求に向けた要望書を公表 日医
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日本医師会が6月26日に公表した平成22年度予算概算要求へ向けての要望書。
要望書では、良質かつ安全、安定した医療提供体制の実現とそのための医師・看護師等確保対策の確立に関して、新規に、（1）医療従事者全体に対する医療安全教育・研修の充実・強化（2）医薬品・医療機器に関する安全性情報の確実な伝達―などへの予算を要望している(p3～p5参照)。また、地域医療再生のための連携体制の確立のための予算としては、・・・
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2009年06月24日(水)
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・
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2009年06月15日(月)
06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・
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2009年05月25日(月)
医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法を検討開始 厚労省
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厚生労働省が5月25日に開催した、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の初会合で配布された資料。同検討会は、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化など、今後の処方せんの記載方法の在り方について、幅広く検討を行う趣旨で設置されたもの(p1参照)。この日は、内服薬処方せんの記載方法の在り方について議論が行われた。
資料では、内服薬処方せんの記載方法に関する現・・・
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2009年05月15日(金)
不妊治療部門における医療安全管理のための取組みが明らかに 厚労省調査
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- 特定不妊治療費助成事業実施医療機関を対象としたアンケート調査の結果等について（5／15）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 雇用均等・児童家庭局 母子保健課 カテゴリ： 調査・統計
調査結果から、不妊治療部門における医療安全管理のための取組の実施状況は、胚・配偶・・・
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2009年05月15日(金)
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
また、事例が発生した医・・・
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2009年04月15日(水)
「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・
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2009年04月07日(火)
病院におけるIT導入の評価の指標を公表 厚労省
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厚生労働省は4月7日に、「病院におけるIT導入に関する評価系」を公表した。これはIT新改革戦略の重点計画2007で2007年度までに開発するとされていたもの。医療機関の機能、規模、特性等を考慮して、目的に応じた情報化の必要性と活用度を適切に評価するための指標（評価系）となっている(p3参照)。
指標では、一般的なIT導入目的の分類として（1）事務職員による事務作業の効率化（2）経営指標の把握（3）人事管理（4）・・・
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2009年04月01日(水)
専門医制度推進支援事業の実施にあたり要綱を通知 厚労省
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厚生労働省が4月1日付けで社団法人日本専門医制評価・認定機構理事長宛てに出した、専門医制度推進支援事業の実施に関する通知。これは、事業の実施にあたり、実施要綱を示したもの。
実施要綱では、事業の目的を、各学会が認定する専門医について、その質の確保・レベルの確保という観点から、各学会で統一基準を設け、第三者的な公正な立場での専門医の認定の仕組みを構築し、医療の質の向上と医療安全のさらなる推進を図る・・・
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2009年03月25日(水)
「日本の医療を守る」を共通の行動原理に医師の団結を 日医
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日本医師会は3月25日に、医師の団結に向けた具体的方策を公表した。これは、「医師の団結を目指す委員会」が日医から諮問を受けて検討した内容を答申したもの。
議論の中で、現在の医療界において解決しなければならない当面の課題として（1）勤務医の過重労働問題（2）女性医師の就労環境整備（3）医療安全調査委員会についての詳細な検討（4）医師臨床研修制度及び専門医制度、並びに卒前・卒後教育及び生涯教育の問題―があ・・・
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2009年03月24日(火)
医療機関の医療事故情報収集等事業への参加を呼びかけ 厚労省通知
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厚生労働省が3月24日付けで日本医師会、日本歯科医師会、全国公私病院連盟等、関係団体の長に宛てて出した、医療事故情報収集等事業への参加等を依頼する通知。
通知では、医療事故情報収集等事業において、報告義務対象医療機関以外に任意で参加を受け付けている参加登録医療機関が平成20年12月31日現在、283施設にとどまっている、としている。その上で、我が国の医療安全の一層の向上のため、多くの事故等事案の情報を収集・・・
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2009年02月27日(金)
高度医療評価、円滑な運営に向け論点整理 厚労省
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厚生労働省が2月27日に開催した、高度医療評価会議で配布された資料。この日は、高度医療評価制度の円滑な運営や、高度医療に係る施設基準等について議論された。
高度医療評価制度の円滑な運営に関する論点が示され、「緊急時の対応が可能な体制及び医療安全対策に必要な体制を有している場合について、実施する医療機関の要件を拡大してはどうか」という案が示されている(p5～p6参照)。
その他、新規申請技術や追加協・・・
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2009年02月16日(月)
やむを得ず口頭指示する場合は、薬剤の単位を省略せず、量や条件を明確に
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が報告されているとし、間違いが起こった事例2件を報告している。その上で、やむを得ず口頭指示を行う際は、「薬剤の単位を省略せず、明確に量や条件を伝える」よう、注意喚起して・・・
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2009年01月31日(土)
医療安全調査委員会を制度化する意義を議論 厚労省シンポジウム
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厚生労働省は1月31日に、関東信越地区における「医療安全調査委員会（仮称）に関するシンポジウム」を開催した。この日は、東京大学大学院法学政治学研究科教授のもと、4名のシンポジストにより、「医療安全調査委員会を制度化する意義をどう考えるか」「医療安全調査委員会の設置は、医療崩壊を招くという声もあれば、医療者への信頼回復につながるという声もあるが、どう思うか」の2つのテーマが議論された(p50～p75参照)・・・
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2009年01月23日(金)
医療安全支援センターの相談件数（平成20年12月末現在）、1日平均38.5件
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東京都が1月23日に開催した、医療安全推進協議会で配布された資料。この日は、平成20年度医療安全支援センター事業について報告が行われた。
平成20年12月末現在、医療安全支援センターの1日平均相談件数は38.5件であった。本庁分の1月15日までの年間相談受付け件数は7423件で、前年度同時期までの年間受付け件数と比べ、約200件減少している、と報告している(p8～p9参照)。また、相談方法のほとんどが電話相談で97.5％だ・・・
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2009年01月15日(木)
血糖測定器への指定外試薬取り付けに対する注意喚起 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されている。機構では医療機関に対して、指定されていない試薬を取り付けても、作動し、誤った値を表示する機器・・・
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2009年01月14日(水)
障害者自立支援法等の一部改正法案、通常国会提出へ 自民厚労部会
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自民党が1月14日に開催した厚生労働部会で配布された資料。この日は、第171回国会提出予定法案について説明が行われた。
通常国会提出予定法案は5件で、「障害者自立支援法等の一部を改正する法律案」が含まれている。この法案では、必要な障害保健福祉サービスが的確に提供される体制を整備し、障害者の地域における自立を支援するため、制度全般について所要の見直しを行う、としている(p3参照)(p10参照)。
ま・・・
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2008年12月26日(金)
輸血医療安全確保のための、血液製剤等に係る遡及調査ガイドラインを改定
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厚生労働省はこのたび「血液製剤等に係る遡及調査ガイドライン」の改定版を公表した。
遡及調査とは、病原体の存在が疑われた供（献）血者の過去の供（献）血血液や輸血などにより感染が疑われた血液製剤等に関する情報、これらの供（献）血血液から製造された血液製剤や当該製剤が投与された患者の感染に係わる情報などを収集し、それを科学的に分析・評価すること(p3参照)。
同ガイドラインは平成17年3月に作成され・・・
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2008年12月09日(火)
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第15回報告書（12／9）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件(p27参照)、平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万8600件(p52参照)だったことを明らかにに・・・
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2008年11月17日(月)
人工呼吸器の回路接続間違いに注意喚起 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
事例が発生した医療機関の取り組みとして、（1）人工呼吸器を使用する際、簡易取扱い説明書などを用いて、回路が正しく接続されているかを確認する（2）人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器・・・
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