過去資料検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2009年12月11日(金) ［医療安全情報］「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ事例4件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／11）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月11日に、医療安全情報No.37を公表した。今回は、「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れについての情報。
　資料では、「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されている(p1参照)。その上で、事例2件を掲載している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「『スタンバイ』などの機能を使用した後に人工呼吸器を患者に・・・

2009年11月18日(水) ［診療報酬］回復リハ病棟や医療安全に関する体制の評価を議論　　基本小委

中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会（第148回　11／18）《厚労省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬

　厚生労働省が11月18日に開催した、中医協の診療報酬基本問題小委員会で配付された資料。この日は、医療技術の評価やリハビリテーション、医療安全体制などについて議論が行われた。
　医療技術の評価及び既存医療技術の再評価については、平成21年2月から本委員会において、平成22年改定に向けた検討作業が開始されていた。今回、3月から6月にかけて、関係学会等から合計731件の提出があった医療技術の評価・再評価の要望書につ・・・

2009年11月16日(月) ［医療安全情報］抜歯時の情報確認が不十分なままの抜歯事例2件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月16日に、医療安全情報No.36を公表した。今回は、抜歯時の不十分な情報確認についての情報。
　資料では、抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず抜歯が行われた事例が2件報告されている(p1参照)。その上で、事例の内容として（1）自己血輸血の採血の実施（2）ワーファリン内服中の患者の血液凝固機能―について情報を提示している(p2参照)。
　事例が発生した医療機関の取り組みと・・・

2009年10月21日(水) ［医療安全］都立病院における平成20年度インシデント・アクシデントを集計

平成21年度　都立病院医療安全推進委員会（第1回　10／21）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が10月21日に開催した「都立病院医療安全推進委員会」で配付された資料。この日は、平成20年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果や、医療事故予防マニュアルの改訂の進め方などについて議論された。
　インシデント・アクシデント・レポートの集計結果では、平成20年4月から平成21年3月までの1年間に全都立病院から報告されたレポート総数は2万3338件で、このうち、インシデントは2万2670件（97％）、アクシデ・・・

2009年10月20日(火) ［地域医療］地域医療基盤開発推進研究事業、研究成果報告会を開催

平成20年度厚生労働省地域医療基盤開発推進研究事業研究成果報告会（10／20）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が10月20日に開催した、平成20年度地域医療基盤開発推進研究事業の研究成果報告会で配付された資料。この日は、東京大学や九州大学など8施設より発表が行われた。
　資料には、（1）精神疾患を有する人の地域生活を支えるエビデンスに基づいた看護ガイドラインの開発（聖路加看護大学）(p11～p21参照)（2）皮膚・排泄ケア認定看護師による高度創傷管理技術を用いた重症褥瘡発生の防止に関する研究（東京大学）・・・

2009年10月19日(月) ［意見募集］処方せんの記載方法の標準化・統一化に向けた意見募集開始

「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書骨子案」に対する意見募集について(10／19)《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月19日より、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書骨子案」に対する意見募集を開始した。処方せんの記載方法は医師・医療機関の間で統一されておらず、医療安全の観点から標準化・統一化することが重要課題となっていた。平成21年5月より、内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会を開催、11月に報告書をとりまとめるという(p1参照)。
　骨子案では、内服薬処方せんの在るべき姿・・・

2009年10月17日(土) ［医療制度］レセオンライン請求義務化の見直し等を要望　　京都府医師会

第180回定時代議員会決議（10／17）《京都府医師会》: 発信元：京都府医師会　　カテゴリ： 医療制度改革

　京都府医師会が先ごろ開催した、第180回定時代議員会における決議の内容。
　京都府医師会は、国民が安心して暮らすためのより良き医療・介護体制を確立するため、新政府に対しての要望として、（1）社会保障の充実と確かな財源の確保（2）医療安全の向上に資する医療事故調査制度の創設（3）卒後教育の充実を目指す臨床研修制度の再構築（4）後期高齢者医療制度の発展的見直し（5）レセプトオンライン請求義務化の抜本的見直し―・・・

2009年10月15日(木) ［医療安全情報］静脈ライン内に残存のレミフェンタニル、呼吸抑制事例3件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.35を公表した。今回は、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制についての情報。
　資料では、全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されている、としている(p1参照)。その上で、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）に・・・

2009年10月07日(水) ［医療安全］東京都医療安全センター、患者の声相談窓口に5409件の相談

東京都医療安全推進協議会（平成21年度　第1回　10／7）《東京都》: 発信元：東京都　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が10月7日に開催した、医療安全推進協議会の平成21年度初会合で配付された資料。この日は、医療安全支援センターの平成20年度事業及び平成21年度の取組状況について報告が行われた。
　平成21年度の東京都医療安全センターの取組では、患者の声相談窓口における相談対応が5409件（平成21年4月～9月）あったとし、前年同時期より約400件増加したことを明らかにしている。また、各医療安全支援センターへの支援としては、診・・・

2009年10月02日(金) ［医療機器］流通改善に向け、海外事情を検討　　厚労省

医療機器の流通改善に関する懇談会（第6回　10／2）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局経済課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が10月2日に開催した、医療機器の流通改善に関する懇談会で配付された資料。この日は、医療機関のIT化事例などの報告を受けたあと、これまでの議論経過と今後の方針について意見交換を行った。
　医療機関のIT化事例としては、NTT東日本関東病院の状況が報告された。同病院では、バーコード利用を積極的に推進し、医薬品・医療機器の管理や検査検体の管理を行っている。その結果、材料部では発注の合理化や在庫の適正・・・

2009年09月29日(火) ［医療安全］再発事故をピックアップして分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第18回報告書（9／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月29日に、医療事故情報収集等事業の第18回報告書を公表した。今回の報告書には、平成21年4月～6月の医療事故情報と平成21年1月～3月のヒヤリ・ハット事例がまとめられている。また、（1）特に重要な事例について事例の背景や関連国内外情報を紹介（2）「再発・類似事例の発生状況」という新しい項目を設けて分析―するなど、内容の充実が図られている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&l・・・

2009年09月29日(火) ［医療安全］薬局に着目したヒヤリ・ハット情報を収集　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第1回集計報告（9／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月29日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第1回集計報告を発表した。医療事故報告のうち3割が薬剤関連であり、薬局が医療提供施設に位置づけられたことを踏まえ、薬局に着目したヒヤリ・ハット事例収集・分析を行うもの。
　報告は、（1）事業の概要(p8～p11参照)（2）報告の現況(p12～p37参照)―という構成。医薬品の販売名に起因するヒヤリ・ハット事例を見てみると、アレグラ錠60mgと・・・

2009年09月24日(木) ［医療安全］血液浄化療法時の血液回路の接続部位、ルアーロック式に統一

血液浄化療法における血液回路の接続部位のルアーロック化について（周知依頼）（9／24付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が9月24日に、都道府県の衛生主管部（局）長に宛てて出した、血液浄化療法における血液回路の接続部位のルアーロック化に関する通知。
　血液透析、血液濾過、血漿交換等の血液浄化療法において、血液回路の接続部位が外れたことにより、血液が漏出するなどの事故事例が発生している。これまでも、血液浄化療法時の血液回路の接続部位での接続の確実性と標準化を図るため、各接続部位にはルアーロック式（ねじ込み式）・・・

2009年09月15日(火) ［医療安全情報］電気メス使用による薬剤の引火、患者に熱傷事例4件

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.34を公表した。今回は、電気メスによる薬剤の引火についての情報。
　資料では、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件あったと報告し、ノベクタンLスプレーなど4つの薬剤名をあげている(p1参照)。その上で、薬剤の引火により患者に熱傷をきたした事例を2件示している(p2参照)。
　また、今回引火した薬剤以外でも、添付文書に「可燃性・・・

2009年09月14日(月) ［処方せん］処方せん記載の基本は、「1回の内服量」に　　報告書骨子

内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会（第4回　9／14）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が9月14日に開催した、内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会で配付された資料。この日は、内服薬の処方せん記載例(p12～p16参照)や報告書骨子（論点整理）(p17～p25参照)が示された。
　報告書骨子（論点整理）では、医療安全の観点から、誰がみても理解できるように処方せんの記載方法を標準化し、医療機関において統一的な記載による処方せんが発行されることが望ましい、と指摘している。その上・・・

2009年08月27日(木) ［医療安全］医薬品販売名が類似して危険な場合には商品名の変更も

医薬品・医療機器等対策部会（第17回　8／27）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が8月27日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配付された資料。この日は、第27・28・29回の医薬品と医療機器のヒヤリ・ハット事例等の収集結果が報告され、それに基づいた議論が行われた。
　資料には、第27・28・29回ヒヤリ・ハット事例等収集結果として、（1）医薬品(p4～p135参照)（2）医療機器(p176～p205参照)―などがまとめられている。
　また、医薬品の販売名が類似している場合などには、取り違・・・

2009年08月25日(火) ［医療安全］平成20年度の事故、ヒヤリ・ハット事例を収集分析

医療事故情報収集等事業平成20年年報（8／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月25日に、平成20年の医療事故情報収集等事業についての年報を公表した。この事業は、医療事故とヒヤリ・ハット事例をあわせて収集・分析し、事故防止に役立てようとするもの。対象となるのは公的医療機関と事業に自ら協力しようと参加を申し出た病院で、555にのぼる(p22参照)。
　年報では、（1）医療事故報告の内容(p23～p140参照)（2）ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p143～p163参照)（3・・・

2009年08月17日(月) ガベキサートメシル酸塩の高濃度投与で血管障害　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（8／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日に、医療安全情報No.33を公表した。今回は、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出についての情報。
　資料では、蛋白分解酵素阻害剤ガベキサートメシル酸塩投与時に輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件あったと報告。そのうち6件は添付文書に記載された濃度を超えて使用していた、としている(p1参照)。
　ガベキサートメシル酸塩を高濃度で投与して障害が起きた事例を2・・・

2009年08月13日(木) 医療事故情報、2010年からの報告体制を示す　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制について（8／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月13日に、医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制を示した資料を公表した。この事業は、厚生労働省が平成13年4月に開始した「医療安全対策ネットワーク整備事業（ヒヤリ・ハット事業）」を、平成16年度より同機構が引き継いで行っているもの。
　ヒヤリ・ハット事例の報告・分析等のシステムや医療事故情報のシステムは、コンピュータシステムやソフトウェアの設計、実装が古くなってきたことな・・・

2009年08月07日(金) 財務省の研究会が医療制度改革の方向等について報告書

「持続可能な医療サービスと制度基盤に関する研究会」報告書（概要)（8／7）《財務省》: 発信元：財務省　　カテゴリ： 医療制度改革

　財務省は8月7日に、持続可能な医療サービスと制度基盤に関する研究会（財務総合政策研究所）がまとめた報告書を公表した。この研究会では、国民・医療関係者の双方が安心できる医療供給体制と、適切な費用負担の下での持続可能な医療保険制度について、中長期的かつ幅広い視点で議論してきた。
　報告書は、各メンバーがテーマごとに研究結果を報告する形をとっており、資料にはその要旨が示されている(p3～p7参照)。
　病院・・・

2009年07月15日(水) 人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に医療安全情報 No.32を公表した。今回の情報は「ウォータートラップの不完全な接続」に関するもの。
　資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・

2009年06月26日(金) 平成22年度予算概算要求に向けた要望書を公表　　日医

平成22年度予算　概算要求へ向けての要望書（6／26）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 予算・人事等

　日本医師会が6月26日に公表した平成22年度予算概算要求へ向けての要望書。
　要望書では、良質かつ安全、安定した医療提供体制の実現とそのための医師・看護師等確保対策の確立に関して、新規に、（1）医療従事者全体に対する医療安全教育・研修の充実・強化（2）医薬品・医療機器に関する安全性情報の確実な伝達―などへの予算を要望している(p3～p5参照)。また、地域医療再生のための連携体制の確立のための予算としては、・・・

2009年06月24日(水) 平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件　　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 調査・統計

　日本医療機能評価機構の医療事故防止事業部が6月24日に公表した、「医療事故情報収集等事業」の報告書。今回は、平成21年1月～3月までに報告のあった医療事故情報や平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例(p6～p64参照)などがまとめられている。
　平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・

2009年06月15日(月) 06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生　　医療安全情報

医療事故情報収集等事業　医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に医療安全情報 No.31を公表した。今回は、2006年から2007年に提供した医療安全情報を掲載し、2008年にも類似事例が発生している、として注意を喚起している。
　2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・

2009年05月25日(月) 医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法を検討開始　　厚労省

内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会（第1回　5／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が5月25日に開催した、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の初会合で配布された資料。同検討会は、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化など、今後の処方せんの記載方法の在り方について、幅広く検討を行う趣旨で設置されたもの(p1参照)。この日は、内服薬処方せんの記載方法の在り方について議論が行われた。
　資料では、内服薬処方せんの記載方法に関する現・・・

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