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2010年09月10日(金) ［医療安全］向精神薬の過量服薬への取組をとりまとめ　　厚労省

向精神薬等の処方せん確認の徹底等について（9／10付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、向精神薬等の処方せん確認の徹底等に関する通知を発出した。
　厚労省はこれまで、「自殺・うつ病等対策プロジェクトチーム」を開催し、有識者からのヒアリング等により実態把握等を行ってきた。今回、「過量服薬への取組」をとりまとめたとして、周知徹底を求めている。
　「過量服薬への取組」では、薬物治療のみに頼らない診療体制の構築に向けた対策がまとめられている(p3～p8参照)。また、過量服・・・

2010年09月03日(金) ［感染症対策］多剤耐性アシネトバクター、感染防止対策の徹底を　　東京都

多剤耐性アシネトバクター・バウマニによる院内感染事例の発生について（9／3）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 保健・健康

　東京都は9月3日に、多剤耐性アシネトバクター・バウマニ（MRAB）による院内感染事例の発生について公表した。
　MRABは、土壌や水系など自然界に広く存在する細菌であり、通常は皮膚などに付着しても病気を起こすことはない。しかし、重傷者や、重病者など免疫力の低下した患者の場合には、肺炎や敗血症を発症し、死に至ることが確認されている(p1～p2参照)。
　都によると、平成22年9月1日時点までで、感染が報告された都内・・・

2010年08月31日(火) ［医療安全］平成21年の事故報告は過去最高の2064件　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成21年年報（8／31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事故報告は2064件で、過去最多である(p23参照)。
　資料では、医療事故報告の内容(p21～p144参照)、ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p145～p167参照)などが整理されている。
　また、年報では個別テーマに沿って、事故・・・

2010年08月25日(水) ［医療安全］名称類似の医薬品、成分名表記か双方名称変更か　　厚労省

医薬品・医療機器等対策部会（第19回　8／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が8月25日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配付された資料。この日は、第32回および33回の、医薬品および医療機器のヒヤリ・ハット事例等収集結果について報告が行われた。
　医薬品に関するヒヤリ・ハット事例等収集結果からは、製造販売業者等による対策が必要または可能と考えられた事例として「抗がん剤の販売名類似による取違え事例」「産婦人科で使用される内服薬の取違え事例」を紹介している・・・

2010年08月18日(水) ［医療安全］抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2における情報提供と類似の事例を報告している。
　抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは休薬期間が必要な薬剤であるにも関わらず、医師がコンピュータで処方する際、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）とするところ、曜日指・・・

2010年08月16日(月) ［医療安全］ジャクソンリース回路等の回収、事務連絡で一部訂正　　厚労省

「ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底について」の訂正について（8／16付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、7月26日に発出した通知、「ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底について」に、訂正すべき事項があることを明らかにした。
　訂正は、「製造販売業者等により回収が行われた製品」の一覧表に示された、製造販売業者名と連絡先。「株式会社アネス」から「エア・ウォーター防災株式会社」に訂正されており、連絡先も正しいものに修正されている(p1～p2参照)。

2010年08月05日(木) ［医学教育］新規の診断法や治療法には、医学・歯学の新たな連携が必要

モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会（第2回　8／5）《文科省》: 発信元：文部科学省　　カテゴリ： 教育機関

　文部科学省が8月5日に開催した、モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会で配付された資料。この日は、関係者からのヒアリングを行った。
　意見陳述を行ったのは、（1）日本医師会常任理事の保坂シゲリ氏（2）大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部長・教授の中島和江氏（3）大阪大学歯学部附属病院副病院長・教授の村上伸也氏―の3人。
　保坂常任理事は、医学部教育の中で男女共同参画やワークラ・・・

2010年08月02日(月) ［看護］看護師国家試験における用語を見直し、対応策を整理　　厚労省

「看護師国家試験における用語に関する有識者検討チーム」とりまとめについて（8／24）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省は8月24日に、「看護師国家試験における用語に関する有識者検討チーム」のとりまとめを公表した。経済連携協定（EPA）による看護師候補者への対応に関連して、看護師国家試験における用語を見直すべきではないかと指摘されていた。そのため、厚労省は有識者による当該検討チームを設置。現場に混乱を来さないことに留意して、一般的な用語等の置き換え、および医学・看護専門用語についての対応策等について検討を重ね・・・

2010年07月29日(木) ［医療安全］副作用報告の情報共有と詳細調査の流れを示す　厚労省

医療機関等からの副作用等報告に関する独立行政法人医薬品医療機器総合機構における詳細調査の標準的な作業の流れについて（7／29付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医学・薬学

　厚生労働省は7月29日に、医療機関等からの副作用等報告に関する独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下、PMDA）における詳細調査の標準的な作業の流れについての事務連絡を行った。厚労省は同日、副作用等報告実施要領の改訂に関する通知を発出し、PMDAにおいて、詳細な調査を行う場合があることを示した。本事務連絡は、PMDAおよび医薬品等の製造販売業者が副作用等報告の詳細調査を効率的に実施するために、作業の流れをま・・・

2010年07月29日(木) ［医療安全］副作用・不具合報告の実施要領を改訂、PMDAによる調査明記

医療機関等からの医薬品又は医療機器についての副作用、感染症及び不具合報告の実施要領の改訂について（7／29付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が7月29日に発出した、医療機関等からの医薬品又は医療機器についての副作用、感染症及び不具合報告の実施要領の改訂に関する通知。
　薬事法では、医療機関等に対し、医薬品・医療機器の副作用、感染症および不具合について厚生労働大臣に報告することを求めている（以下、副作用等報告）。今般、医薬品医療機器総合機構（以下、PMDA）において、副作用等報告を行った医療機関等に対し照会等の調査を開始することから・・・

2010年07月26日(月) ［医療安全］ジャクソンリース回路の未回収製品の回収徹底と情報共有を依頼

ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底について（依頼）（7／26付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は7月26日に、ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底に関する通知を発出した。
　麻酔用呼吸回路等に含まれるジャクソンリース回路のうち、五十嵐医科工業のORジャクソンリースセットやデュパコ社製ノーマンマスクエルボ等の5製品について、内管が長いため、気管切開チューブ等との組合せにより閉塞のおそれがあり、平成13年から14年にかけて製造販売業者等による自主回収が行われてきた。しかし・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

2010年07月14日(水) ［看護］外国人看護師受け入れに関し、日本語・漢字の理解は必須　　日看協

看護師国家試験の用語についての日本看護協会の基本的な考え方―医療安全のために日本語の理解は必要条件―（7／14）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は7月14日に、看護師国家試験の用語についての基本的な考え方を公表した。
　日看協は、インドネシア・フィリピンからの経済連携協定（EPA）に基づく看護師候補者受け入れに関して、医療・看護の質を確保する観点から、「日本の看護師国家試験を受験し看護師免許を取得すること」「安全な看護ケアが実施できる日本語能力を有すること」などといった4条件を主張してきた。
　一方、厚生労働省は外国人看護師候補者の・・・

2010年06月24日(木) ［医療安全］いわゆる向精神薬の処方時、自殺の可能性について適切な評価を

いわゆる向精神薬の処方に関する注意喚起について（6／24）《厚労省》: 発信元：厚生労働省障害保健福祉部精神・障害保健課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は6月24日に、いわゆる向精神薬の処方に関して、注意喚起を促す通知を出した。これは、毎年3万人を上回る自殺者を一人でも減らすための取り組みとして発出したもの。
　最近の厚生労働科学研究の結果、自殺時に、いわゆる向精神薬（抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬、抗精神病薬等）の過量服薬を行っていた例が多く認められた（直接の死因は、縊首、飛び降りなど、薬物以外である場合を含む）こと等を踏まえ、向精神薬の投・・・

2010年06月16日(水) ［医薬品］レセプトデータ用いた医療安全対策、データの妥当性保証が鍵

医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会（第7回　6／16）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が6月16日に開催した、医薬品の安全対策等における医療関係データベースの活用方策に関する懇談会で配付された資料。この日は、提言取りまとめに向けた議論を行うとともに、有識者からのヒアリングなどを行った。
　独立行政法人科学技術振興機構の山本氏は、米国の医療情報データベースについて意見陳述を行った。米国では民間企業が医療保険財政に大きく関わっているため、大規模医療情報を用いて効率的・効果的な医・・・

2010年06月16日(水) ［チーム医療］診療看護師創設、医行為の責任の観点から慎重に　　日医

医行為の範囲の明確化（診療看護師資格の新設）に対する日本医師会の見解―「規制・制度改革に関する分科会第一次報告書」より―（6／16）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医師会は6月16日の定例記者会見において、医行為の範囲の明確化（診療看護師資格の新設）に対する見解を公表した。2010年6月15日の行政刷新会議において「規制・制度改革に関する分科会第一次報告書」が了承された。医行為の範囲の明確化（診療看護師資格の新設）は、本報告書において規制改革事項のひとつとしてあげられたもの。
　報告書は、「『特定看護師（仮称）』制度化に向けたモデル事業の早急な実施と、特定看護師・・・

2010年06月15日(火) ［医療安全］ 2006年から発生している医療事故を再報告　　医療機能評価機構

2006年から2008年に提供した医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.43を公表した。今回は「2006年から2008年に提供した医療安全情報」を掲載している。
　資料では、2006年から2008年に、（1）小児の輸液の血管外漏出（2）MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（3）インスリン単位の誤解（4）手術部位の左右の取り違え（5）注射器に準備された薬剤の取り違え―などがあったとして、それぞれの事例を報告(p1～p4参照)。これらについ・・・

2010年05月17日(月) ［医療安全］無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月17日に、医療安全情報No.42を公表した。今回は「セントラルモニタ受信患者間違い」と題され、一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたために、別の患者の心電図を見て患者の治療・処置を行った事例とその対策を掲載している。
　事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・

2010年05月07日(金) ［医療安全］ AED製造販売業者に、日常点検の重要性と情報提供を依頼

自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の周知について（依頼）（5／7付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月7日に、AED製造販売業者に宛てて、自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の周知に関する通知を発出した。
　AEDの管理等については、平成21年4月16日付通知によって設置者等への表示ラベルの配布や日常点検等に関する情報提供を実施したが、設置者等による日常点検や消耗品の管理等が徹底されていない状況も報告されているという。これを踏まえ、AED製造販売業者に対し、（1）日常点検の重要性および消耗品管・・・

2010年04月26日(月) ［医療安全］処方表記の解釈違いがないよう、院内マニュアルを明確化

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月26日に、医療安全情報No.41を公表した。今回は、「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）」と題され、2008年5月の医療安全情報No.18における情報提供と類似の事例を報告するもの(p1参照)。
　資料では、院内マニュアルに記載された処方内容の「3×」や「分3」の表記を、3倍と解釈したことによる薬剤量の間違い事例を紹介。事例が発生した医療機関では、院内マニュアルに記載されている・・・

2010年04月16日(金) ［医療安全］ AEDの適切な管理の徹底について都道府県に周知を要請

自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の実施について（4／16付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は4月16日に、自動体外式除細動器（AED）の適切な管理等の実施についての通知を発出した。AEDは薬事法による高度管理医療機器および特定保守管理医療機器に指定されているが、平成16年7月1日から非医療従事者である一般市民が、救急の現場に居合わせた際に使用することが可能となり、学校、駅ほか公共施設、商業施設への普及が進んでいる。これを踏まえ、AEDが管理不備により性能を発揮できない事態を防止するために、・・・

2010年03月31日(水) ［医療安全］全脊髄照射の際の過誤照射防止を通知　　厚労省

全脊髄照射等の安全な実施について（注意喚起及び周知依頼）（3／31付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、放射線治療における全脊髄照射等の安全な実施について、注意喚起を促す通知を出した。
　平成21年5月に京都府内の病院で、全脊髄照射の際の過誤照射により、晩発性放射線脊髄炎を発症した事例が報告されている。そのため通知では、安全な放射線治療が行われるよう、管下の放射線治療を行う医療機関に対し、「全脊髄照射による晩発性脊髄炎発症に関するアンケート調査結果と医療安全委員会からの注意喚起」・・・

2010年03月25日(木) ［医療安全］　販売名類似した医薬品の取違え事例を紹介　　厚労省

医薬品・医療機器等対策部会（第18回　3／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が3月25日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配付された資料。この日は、第30回および31回の、医薬品および医療機器のヒヤリ・ハット事例等収集結果について報告が行われた。
　医薬品に関するヒヤリ・ハット事例等収集結果からは、製造販売業者等による対策が必要または可能と考えられた事例として「内服薬の販売名類似による取違え」を紹介している(p8～p10参照)。高血圧症薬のノルバスクと、抗乳がん剤・・・

2010年03月24日(水) ［医療安全］化学療法や電気メスに焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第20回報告書（3／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月24日に、医療事故情報収集等事業の第20回報告書を発表した。今回の報告書では、平成21年10月～12月までに報告のあった医療事故情報と、平成21年7月～9月に発生したヒヤリ・ハット事例をまとめている。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「化学療法」「人工呼吸器」「電気メス」などに関連した事故に焦点を合わせている。
　報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&・・・

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