過去資料検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2010年11月15日(月) ［医療安全情報］酸素ボンベの使用開始時、圧力計で酸素残量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.48を公表した。今回は、「酸素残量の未確認」の事例を報告している。
　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されているという。資料では、人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていたが、検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認した・・・

2010年11月11日(木) ［医療安全］消費者庁と国民生活センター、医療機関ネットワーク事業を開始

医療機関ネットワーク事業の開始について（11／11）《消費者庁》: 発信元：消費者庁　　カテゴリ： 医療提供体制

　消費者庁および、独立行政法人国民生活センター（以下「国民生活センター」）は11月11日に、医療機関ネットワーク事業の開始について、公表した。これは、消費生活において消費者の生命・身体に生ずる被害に関する事故情報を医療機関から収集する枠組みを構築し、必要に応じてさらに医療機関および被害者、関係者からの聴取、事故現場、現物の実地調査などを行い、同種・類似事故の再発防止に資する取組を推進するもの。消費者庁・・・

2010年10月13日(水) ［医療安全］持参薬と同系統薬剤の処方で生じた事故を、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第22回報告書（10／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月13日に、医療事故情報収集等事業の第22回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年4～6月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医・・・

2010年10月12日(火) ［医療安全］都立病院のインシデント・アクシデントは前年度より減少

都立病院医療安全推進委員会（平成22年度第1回　10／12）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が10月12日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）平成21年度インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（2）医療事故予防マニュアルの改訂（3）平成22年度医療事故防止対策週間（4）平成22年度医療安全研修（ワークショップ）―等について議論した。
　（1）のインシデント・アクシデント・レポートは、平成21年4月から平成22年3月までに全都立病院で報告されたもので、総数は1万・・・

2010年10月08日(金) ［医薬品］メチルエルゴメトリンマレイン酸塩製剤、誤投与防止対策を通知

産婦人科領域における医薬品の誤投与に係る医療安全対策について（メチルエルゴメトリンマレイン酸塩製剤及びリトドリン塩酸塩製剤）（10／8付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月8日に、産婦人科領域における医薬品の誤投与に係る医療安全対策について通知を発出した。
　子宮収縮止血剤のメチルエルゴメトリンマレイン酸塩製剤が、切迫流・早産治療剤のリトドリン塩酸塩製剤と誤って妊婦に投与されるというヒヤリ・ハット事例が報告されている。
　そのため本通知では、両剤は、産婦人科領域で妊婦または産婦に使用されるものであることにかんがみ、同様の誤投与を防止するため、医薬品製・・・

2010年10月07日(木) ［医療安全］ 11月21日～27日は、医療安全推進週間　　厚労省

医療安全推進週間（10／7）《厚労省》: 発信元：厚生労働省　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は10月7日に、医療安全推進週間に関するポスターを公表した。
　医療安全推進週間は、平成13年から「患者の安全を守るための共同行動（PSA）」の一環として、医療機関や医療関係団体等における取組みの推進を図るために設けられているもの。行政機関、医療関係団体、医療機関、製造団体等は、この週間を中心として、医療安全向上のため、シンポジウムの開催や研修の実施などさまざまな取組みを進めている。2010年は、1・・・

2010年10月05日(火) ［医療安全］ 21年の薬局ヒヤリ・ハット1460件を分析　　医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成21年年報（10／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月5日に、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の平成21年年報を発表した。
　平成21年4月から12月にかけて、1460件のヒヤリ・ハット事例が報告されている(p19参照)。事業開始から間もないため、本年報における報告件数は多くないとしながらも、事業開始1年が経過した現在では毎月1000件を超える報告があるという。
　本年報は、（1）名称類似(p42～p46参照)（2）薬効類似(p47～p51参照)・・・

2010年09月16日(木) ［医療安全］患者からのTERMS遵守状況、「定期確認調査票」を導入

サリドマイド製剤の使用に当たっての安全管理手順の改訂について（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）（9／16付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局審査管理課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は9月16日に、サリドマイド製剤の使用に当たっての安全管理手順の改訂に関する通知を発出した。これは、前日の9月15日に開かれた、薬事・食品衛生審議会の医薬品等安全対策部会安全対策調査会において、「サリドマイド製剤安全管理手順（TERMS）」の改訂案が了承されたことによるもの。
　通知では、（1）患者からのTERMS遵守状況の確認方法の変更（2）処方及び調剤時の内容の確認方法の変更（3）処方可能な医療機関及・・・

2010年09月15日(水) ［医療安全］清拭用タオルによる熱傷、防止策を報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.46を公表した。今回は、「清拭用タオルによる熱傷」の事例を報告している。
　2007年からこれまで、清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されている。資料では、具体的な事例として、看護師が、患者の右大腿部付近にビニール袋に入れた清拭用タオルを置き、背部清拭のため患者を右側臥位にしたところ、清拭中、患者から・・・

2010年09月15日(水) ［医療安全］司法警察当局に対し、医療現場における謙抑的姿勢を強く要望

帝京大学医学部附属病院で発生した多剤耐性アシネトバクターによる院内感染問題について（声明文）（9／15）《全国医学部長病院長会議》: 発信元：全国医学部長病院長会議　　カテゴリ： 医療提供体制

　全国医学部長病院長会議は9月15日に、帝京大学医学部附属病院で発生した多剤耐性アシネトバクターによる院内感染問題について、声明を発表した。
　声明文では、警視庁が当初より、院内感染という結果のみをとらえ、業務上過失致死罪に該当する行為があるかなど、刑事責任の追求のみを目的とした捜査を行っていることに対し、強い懸念を示している。また、今回の同病院における院内感染について、感染源、感染ルートが明確にされ・・・

2010年09月10日(金) ［医療安全］向精神薬の過量服薬への取組をとりまとめ　　厚労省

向精神薬等の処方せん確認の徹底等について（9／10付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、向精神薬等の処方せん確認の徹底等に関する通知を発出した。
　厚労省はこれまで、「自殺・うつ病等対策プロジェクトチーム」を開催し、有識者からのヒアリング等により実態把握等を行ってきた。今回、「過量服薬への取組」をとりまとめたとして、周知徹底を求めている。
　「過量服薬への取組」では、薬物治療のみに頼らない診療体制の構築に向けた対策がまとめられている(p3～p8参照)。また、過量服・・・

2010年09月03日(金) ［感染症対策］多剤耐性アシネトバクター、感染防止対策の徹底を　　東京都

多剤耐性アシネトバクター・バウマニによる院内感染事例の発生について（9／3）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 保健・健康

　東京都は9月3日に、多剤耐性アシネトバクター・バウマニ（MRAB）による院内感染事例の発生について公表した。
　MRABは、土壌や水系など自然界に広く存在する細菌であり、通常は皮膚などに付着しても病気を起こすことはない。しかし、重傷者や、重病者など免疫力の低下した患者の場合には、肺炎や敗血症を発症し、死に至ることが確認されている(p1～p2参照)。
　都によると、平成22年9月1日時点までで、感染が報告された都内・・・

2010年08月31日(火) ［医療安全］平成21年の事故報告は過去最高の2064件　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成21年年報（8／31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事故報告は2064件で、過去最多である(p23参照)。
　資料では、医療事故報告の内容(p21～p144参照)、ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p145～p167参照)などが整理されている。
　また、年報では個別テーマに沿って、事故・・・

2010年08月25日(水) ［医療安全］名称類似の医薬品、成分名表記か双方名称変更か　　厚労省

医薬品・医療機器等対策部会（第19回　8／25）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が8月25日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配付された資料。この日は、第32回および33回の、医薬品および医療機器のヒヤリ・ハット事例等収集結果について報告が行われた。
　医薬品に関するヒヤリ・ハット事例等収集結果からは、製造販売業者等による対策が必要または可能と考えられた事例として「抗がん剤の販売名類似による取違え事例」「産婦人科で使用される内服薬の取違え事例」を紹介している・・・

2010年08月18日(水) ［医療安全］抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2における情報提供と類似の事例を報告している。
　抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは休薬期間が必要な薬剤であるにも関わらず、医師がコンピュータで処方する際、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）とするところ、曜日指・・・

2010年08月16日(月) ［医療安全］ジャクソンリース回路等の回収、事務連絡で一部訂正　　厚労省

「ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底について」の訂正について（8／16付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、7月26日に発出した通知、「ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底について」に、訂正すべき事項があることを明らかにした。
　訂正は、「製造販売業者等により回収が行われた製品」の一覧表に示された、製造販売業者名と連絡先。「株式会社アネス」から「エア・ウォーター防災株式会社」に訂正されており、連絡先も正しいものに修正されている(p1～p2参照)。

2010年08月05日(木) ［医学教育］新規の診断法や治療法には、医学・歯学の新たな連携が必要

モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会（第2回　8／5）《文科省》: 発信元：文部科学省　　カテゴリ： 教育機関

　文部科学省が8月5日に開催した、モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会で配付された資料。この日は、関係者からのヒアリングを行った。
　意見陳述を行ったのは、（1）日本医師会常任理事の保坂シゲリ氏（2）大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部長・教授の中島和江氏（3）大阪大学歯学部附属病院副病院長・教授の村上伸也氏―の3人。
　保坂常任理事は、医学部教育の中で男女共同参画やワークラ・・・

2010年08月02日(月) ［看護］看護師国家試験における用語を見直し、対応策を整理　　厚労省

「看護師国家試験における用語に関する有識者検討チーム」とりまとめについて（8／24）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護

　厚生労働省は8月24日に、「看護師国家試験における用語に関する有識者検討チーム」のとりまとめを公表した。経済連携協定（EPA）による看護師候補者への対応に関連して、看護師国家試験における用語を見直すべきではないかと指摘されていた。そのため、厚労省は有識者による当該検討チームを設置。現場に混乱を来さないことに留意して、一般的な用語等の置き換え、および医学・看護専門用語についての対応策等について検討を重ね・・・

2010年07月29日(木) ［医療安全］副作用報告の情報共有と詳細調査の流れを示す　厚労省

医療機関等からの副作用等報告に関する独立行政法人医薬品医療機器総合機構における詳細調査の標準的な作業の流れについて（7／29付　事務連絡）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医学・薬学

　厚生労働省は7月29日に、医療機関等からの副作用等報告に関する独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下、PMDA）における詳細調査の標準的な作業の流れについての事務連絡を行った。厚労省は同日、副作用等報告実施要領の改訂に関する通知を発出し、PMDAにおいて、詳細な調査を行う場合があることを示した。本事務連絡は、PMDAおよび医薬品等の製造販売業者が副作用等報告の詳細調査を効率的に実施するために、作業の流れをま・・・

2010年07月29日(木) ［医療安全］副作用・不具合報告の実施要領を改訂、PMDAによる調査明記

医療機関等からの医薬品又は医療機器についての副作用、感染症及び不具合報告の実施要領の改訂について（7／29付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が7月29日に発出した、医療機関等からの医薬品又は医療機器についての副作用、感染症及び不具合報告の実施要領の改訂に関する通知。
　薬事法では、医療機関等に対し、医薬品・医療機器の副作用、感染症および不具合について厚生労働大臣に報告することを求めている（以下、副作用等報告）。今般、医薬品医療機器総合機構（以下、PMDA）において、副作用等報告を行った医療機関等に対し照会等の調査を開始することから・・・

2010年07月26日(月) ［医療安全］ジャクソンリース回路の未回収製品の回収徹底と情報共有を依頼

ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底について（依頼）（7／26付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は7月26日に、ジャクソンリース回路等の医療機器の回収における対応の徹底に関する通知を発出した。
　麻酔用呼吸回路等に含まれるジャクソンリース回路のうち、五十嵐医科工業のORジャクソンリースセットやデュパコ社製ノーマンマスクエルボ等の5製品について、内管が長いため、気管切開チューブ等との組合せにより閉塞のおそれがあり、平成13年から14年にかけて製造販売業者等による自主回収が行われてきた。しかし・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

2010年07月14日(水) ［看護］外国人看護師受け入れに関し、日本語・漢字の理解は必須　　日看協

看護師国家試験の用語についての日本看護協会の基本的な考え方―医療安全のために日本語の理解は必要条件―（7／14）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は7月14日に、看護師国家試験の用語についての基本的な考え方を公表した。
　日看協は、インドネシア・フィリピンからの経済連携協定（EPA）に基づく看護師候補者受け入れに関して、医療・看護の質を確保する観点から、「日本の看護師国家試験を受験し看護師免許を取得すること」「安全な看護ケアが実施できる日本語能力を有すること」などといった4条件を主張してきた。
　一方、厚生労働省は外国人看護師候補者の・・・

2010年06月24日(木) ［医療安全］いわゆる向精神薬の処方時、自殺の可能性について適切な評価を

いわゆる向精神薬の処方に関する注意喚起について（6／24）《厚労省》: 発信元：厚生労働省障害保健福祉部精神・障害保健課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は6月24日に、いわゆる向精神薬の処方に関して、注意喚起を促す通知を出した。これは、毎年3万人を上回る自殺者を一人でも減らすための取り組みとして発出したもの。
　最近の厚生労働科学研究の結果、自殺時に、いわゆる向精神薬（抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬、抗精神病薬等）の過量服薬を行っていた例が多く認められた（直接の死因は、縊首、飛び降りなど、薬物以外である場合を含む）こと等を踏まえ、向精神薬の投・・・

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