過去資料検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2012年06月15日(金) ［医療安全情報］過去の医療事故の類似事例は近年も発生、注意喚起を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.67（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.67を発表した。
　今回は、「2006年から2010年に提供した医療安全情報」を再掲している。医療機能評価機構では「2011年にも類似事例が発生している」とし、過去の事例を改めて注視するよう求めている(p1参照)。
　2006年から2010年に提供された医療安全情報は48件。このうち、類似事例が2011年にも発生したケースの多い順に見てみると、（1）小児の輸液の血管外漏出9件（・・・

2012年06月14日(木) ［医療安全］院内調査委や医療安全調査機構からなる第三者組織で事故調査を

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第4回　6／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は6月14日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、調査の目的や対象範囲、調査実施主体について議論を行った。
　厚労省当局は、調査目的や対象範囲等について、構成員から出された意見を整理している。
　調査の目的については、これまでに（1）原因究明・再発防止による医療安全の確保（2）自律的な原因分析・再発防止によって、医療者の社会的責務を果たす（3）患者の・・・

2012年06月13日(水) ［医療安全］ 12歳以下の子どもで多発する事故を分析、注意喚起

「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について（6／13）《消費者庁》: 発信元：消費者庁　　カテゴリ： 調査・統計

　消費者庁は6月13日に、医療機関ネットワーク事業の情報収集状況を公表した。この事業は、消費者の生命・身体に生ずる被害に関する事故情報を医療機関から収集する枠組みを構築し、事故再発防止のために、消費者庁と国民生活センターが共同で実施しているもの。今回は、平成22年12月から平成24年3月末までに事業に参画する13の医療機関から収集された7195件の事故情報がまとめられている。
　事故情報は、（1）事故情報の属性によ・・・

2012年05月18日(金) ［医療安全］健康食品利用者の34％は医療機関の処方箋と併用　　消費者委

消費者委員会（第88回　5／18）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　内閣府は5月18日に、消費者委員会を開催した。本委員会は、消費者行政に関連する各中央省庁を監視・確認するのが主な任務である。
　今回は、（1）健康食品（2）消費者基本計画―について議論が行われた。
　（1）の健康食品については、消費者の利用実態調査結果が内閣府当局から報告された(p4～p61参照)。そこでは、（i）利用状況（ii）利用目的や満足度（iii）サプリメントの利用状況―の大きく3点が整理されている。具体的・・・

2012年05月16日(水) ［医療安全］ 24年度薬局ヒヤリ・ハット事例収集等事業実施法人を公募開始

平成24年度薬局ヒヤリ・ハット事例収集等事業実施法人公募要領（5／16）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月16日に、平成24年度の薬局ヒヤリ・ハット事例収集等事業実施法人公募要領を公表した。
　実施法人の業務内容は、主に、医療安全の確保を目的に、調剤薬局におけるヒヤリ・ハット事例を収集し、分析・評価を行うもの。具体的には、薬局ヒヤリ・ハット事例収集等事業実施要綱（24年4月10日付、薬食発0410第4号）(p7参照)、および薬局ヒヤリ・ハット事例収集等事業費補助金交付要綱（24年4月5日付、厚労省発薬・・・

2012年05月15日(火) ［医療安全情報］インスリン含量の誤認に再び注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.66（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日に、医療安全情報No.66を公表した。
　今回は、インスリンの単位を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例について報告している。以前にも、インスリン含量の誤認について情報提供されているが、再び類似の事例が8件報告された（集計期間：2006年10月30日～2012年3月31日）ことから、改めて注意を喚起するもの。
　事例では、看護師が、持続インスリン投与をしていた患者のノボリンRの調製を・・・

2012年05月10日(木) ［医療安全］家庭用電気マッサージ器の適正使用について注意喚起を要請

家庭用電気マッサージ器の適正使用に関する周知等について（協力依頼）（5／10付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月10日に、「家庭用マッサージ器の適正使用に関する周知」を依頼する通知を発出した。
　今般、家庭用電気マッサージ器（家庭用電気マッサージ器との組み合わせ医療機器を含む）の誤った使用（ローラー部の布カバーが外れた状態での使用）により、衣服がローラー部に巻き込まれ窒息死した事故が発生した。
　そこで厚労省は、家庭用電気マッサージ器については、一般消費者が使用する機器であるため、広く情報を提・・・

2012年04月27日(金) ［医療安全］「罰する」よりも「原因究明」考える第三者機関設置求める意見

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第3回　4／27）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は4月27日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。今回は、構成員を中心とした有識者からヒアリングを行った。
　意見陳述を行ったのは、（1）中澤構成員（秋田労災病院第二内科部長）（2）患者の視点で医療安全を考える連絡協議会の永井代表（3）加藤構成員（南山大学大学院法務研究科教授）(p36～p60参照)（4）樋口構成員（東大大学院法学政治学研究科教授）（5）宮澤構成員（弁・・・

2012年04月25日(水) ［診療報酬］ 24年度改定の影響、勤務医負担軽減や維持期リハは25年度に調査

中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会（第33回　4／25）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局指導課　　カテゴリ： 診療報酬 診療報酬改定結果検証部会

　厚生労働省は4月25日に、中医協の診療報酬改定結果検証部会を開催した。この日は、24年度改定の結果検証に向けて、具体的な調査内容の検討を行った。
　診療報酬改定の影響については、項目ごとに改定年とその翌年（今回であれば、24年度と25年度）に振分けて調査を行う。
　厚労省保険局医療課の屋敷保険医療調査室長は、「改定の効果が浸透するには時間がかかるので、できるだけ遅く調査することが望ましいが、次回改定論議の・・・

2012年04月20日(金) ［意見募集］国家試験改善の論点提示　　EPA介護福祉士候補者検討会

「経済連携協定（EPA）介護福祉士候補者に配慮した国家試験のあり方に関する検討会」の主な論点に関するご意見の募集について(4／20)《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省社会援護局福祉基盤課　　カテゴリ： 介護保険

　厚生労働省は4月20日に、「経済連携協定（EPA）介護福祉士候補者に配慮した国家試験のあり方に関する検討会」の主な論点に関する意見募集を開始した。
　現在、インドネシア人とフィリピン人を合わせて788名の介護福祉士候補者が入国し、初回受験となった第24回国家試験では、受験した95名の候補者中36名が合格（合格率37.9％）している。
　これまで厚労省は、学習支援事業を実施するとともに、第23回試験（平成23年1月実施）か・・・

2012年04月17日(火) ［医療］国民ニーズに応える必要あるが、医療者の大きな負担とならぬ方策を

第4回日本の医療に関する意識調査（4／17）《日本医師会総合政策研究機構》: 発信元：日本医師会総合政策研究機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医師会総合政策研究機構は4月17日に、日医総研ワーキングペーパーとして「第4回日本の医療に関する意識調査」を発表した。
　この調査は東日本大震災の8ヵ月後に実施し、過去3回分（9年間）の調査結果をも含めて、国民と患者の医療に関する意識を分析したもの。
　調査内容は、従前から継続して聞いている「受けた医療や、日本の医療全般に対する満足度」「医療安全に対する意識」「かかりつけ医への要望」「終末期医療への・・・

2012年04月16日(月) ［医療安全情報］救急カート内で隣り合った薬剤の誤用に注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.65（4／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月16日に、医療安全情報No.65を公表した。今回は、救急カートに配置された薬剤の取り違えという事例が報告されている。
　2008年1月1日～2012年2月29日の間に、救急カートに配置された薬剤に、それぞれの薬剤名ラベルを表示していたにもかかわらず、別の薬剤を取り出した事例があったという(p1参照)。
　事例1では、気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食を準備しようとした看護師が、急いでい・・・

2012年04月13日(金) ［医療安全］植込み型除細動器などのリード線、内部が露出する不具合で改修

医療機器自主改修のお知らせ［植込み型除細動器やペースメーカーに用いるリード（導線）］（4／13）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局健康安全部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　東京都は4月13日に、医療機器の自主改修について発表した。これは、植込み型除細動器やペースメーカーに用いるリード線に、内部の導線が露出する不具合が見つかったため、製造販売業者（セント･ジュード･メディカル株式会社）が自主的に改修を行うもの。
　発表時点において、国内外で健康被害が発生したとの報告はないが、メーカーサイドは「外国で内部導線が露出した事例は39件あり、健康被害を伴う電気的な異常が発生する可能・・・

2012年04月12日(木) ［看護］勤務間隔11時間以上など、夜勤・交代制勤務の新基準案　　日看協

夜勤・交代制勤務の勤務編成の基準案（2012年3月版）（4／12）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は4月12日に、夜勤・交代制勤務の勤務編成の基準案（2012年3月版）を公表した。
　看護職の労働条件・環境改善の立ち遅れによって、「多人数の離職→多くの新規採用→多人数の離職」という悪循環が生じている。また、医療安全の面からも、とりわけ夜勤・交代制勤務の改善が急務とされている。
　そこで日看協は、離職防止・定着促進とリスク低減を目標として、｢看護職の夜勤・交代制勤務に関するガイドライン｣案を作成・・・

2012年03月29日(木) ［医療安全］医療関係団体は自立的な事故調査組織等を提言

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第2回　3／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月29日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。この日は、医療関係団体からヒアリングを行った。
　意見陳述に立ったのは、（1）日本医師会（2）日本医療法人協会（3）日本病院会（4）全日本病院協会（5）全国医学部長病院長会議―の5団体。
　（1）の日医からは、会内でまとめた「医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言」（平成23年7月発表）をベースに意見が発表された。そこで・・・

2012年03月28日(水) ［診療報酬］ 24年度改定受け、在宅医療や後発医薬品使用の実態等を調査

中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会（第32回　3／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 診療報酬 診療報酬改定結果検証部会

　厚生労働省は3月28日に、中医協・診療報酬改定結果検証部会を開催した。この日は、24年度改定の結果検証調査項目について厚労省から提案が行われ、部会として了承した。
　平成24年度改定の結果検証項目は、（1）小児救急や精神科救急を含む救急医療の評価についての影響（2）病院勤務医の負担軽減の状況（3）歯科医師等による周術期等の口腔機能の管理に係る評価の影響（4）在宅医療のさらなる充実や後方病床の評価についての影・・・

2012年03月26日(月) ［医療安全］ PMDAのサイトにて、患者からの副作用報告を試行開始

患者からの医薬品副作用報告の試行開始について（3／26付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月26日に、「患者からの医薬品副作用報告の試行開始」に関する通知を発出した。
　医薬品の副作用等については、薬事法に基づき、製造販売業者および医薬関係者からの報告が行われてきた。
　一方、「薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会」の最終提言（平成22年4月）および、「厚生科学審議会医薬品等制度改正検討部会」（平成24年1月）の報告書等では、患者から得られた副作用情・・・

2012年03月23日(金) ［医療安全］消費者からのエステ・美容サービス等の健康被害、情報共有依頼

消費者行政担当部局から提供された美容医療サービスに関する情報への対応について（依頼）（3／23付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は3月23日に、「消費者行政担当部局から提供された美容医療サービスに関する情報への対応」に関する通知を発出した。
　従来より、エステ・美容医療サービスによる健康被害等の相談が全国の消費生活センター等に数多く寄せられている(p4参照)。また、平成23年12月21日付で、消費者委員会から厚労省および消費者庁に「エステ・美容医療サービスに関する消費者問題についての建議」が出された。
　これを踏まえ、・・・

2012年03月22日(木) ［医療安全］ 23年10～12月の医療事故、死亡や重篤事例の割合高い

医療事故情報収集等事業第28回報告書（平成23年10月～12月）（3／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月22日に、医療事故情報収集等事業の第28回報告書を発表した。これは、平成23年10月から12月に報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報をまとめたもの。
　平成23年10月から12月に報告された医療事故は501件。事故の程度を見てみると、死亡が38件（7.6％）、障害残存の可能性が高いのは60件（12.0％）などとなっており、深刻な事例がこれまでに比べて多くなっている(p38参照)。
　一方、平・・・

2012年03月22日(木) ［医療安全］医療事故やヒヤリハット、ヒューマンエラーによるものが8割以上

医薬品・医療機器等対策部会（第22回　3／22）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月22日に、医薬品・医療機器等対策部会を開催した。この日は、医薬品医療機器総合機構（PMDA）が実施している医療事故情報収集等事業に寄せられた、医療事故やヒヤリ・ハット事例などが報告された。
　まず、昨年上半期（平成23年1～6月）の間に報告された医薬品に関する医療事故等の事例を分析すると、「ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた」事例が最も多く81.8％を占めている。次いで・・・

2012年03月15日(木) ［医療安全情報］ PTPシートのまま内服薬を誤飲する類似例等について注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.64（3／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月15日に、医療安全情報No.64を公表した。今回は、2011年に提供した医療安全情報として、2011年1月～12月（医療安全情報No.50～No.61）のタイトルを総覧。そのうち、No.50の手術部位の左右の取り違え（第2報）、No.54の体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去、No.57のPTPシートの誤飲については、類似の事例が発生していることから、特段の注意を呼びかけている(p1参照)。
　No.50の「・・・

2012年03月07日(水) ［勤務医］日医理事に勤務医枠の創設を　　日医勤務医委員会

すべての医師の協働に果たす勤務医の役割（平成22・23年度勤務医委員会答申）（3／7）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医師会は3月7日の定例記者会見において、「すべての医師の協働に果たす勤務医の役割」を公表した。これは、日医の原中会長から諮問された事項について、日医勤務医委員会で検討した結果を取りまとめたもの。
　答申では、たとえば、東日本大震災でその役割が再認識された災害医療、さらには医療安全の充実、終末期医療など、病院・診療所、勤務医・開業医の枠を超えた日本の医師全体での取組みが重要な分野は少なくないこと・・・

2012年02月24日(金) ［難病］難病患者の在宅生活、医療安全の推進や病院の活用が重要

難病在宅看護・介護等ワーキンググループ（第1回　2／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省健康局疾病対策課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は2月24日に、「難病在宅看護・介護等ワーキンググループ」の初会合を開催した。
　難病対策については、昨年（平成23年）12月に厚生科学審議会の下部組織において中間整理が行われた。そこでは、患者・家族の経済的・身体的・精神的負担が極めて重いことから、（1）総合的・包括的支援（2）支援における公平性・公正性の担保―などを進めていくことが確認されている(p5～p7参照)。
　この中間整理を受け、厚労省は・・・

2012年02月21日(火) ［医薬品］「安全対策」と「迅速な提供」柱とする薬事法改正、法案化進める

平成23年度全国薬務関係主管課長会議（2／21）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は2月21日に、平成23年度の全国薬務関係主管課長会議を開催した。この会議では、厚労省幹部から、都道府県や政令指定都市の薬務施策担当者に向けて今後の重点施策などが説明された。
　薬務関連の重要事項は数多くあるが、あえて絞ると（1）薬事法改正（2）医薬品・医療機器に係る承認審査の迅速化（3）医療安全対策の推進（4）医薬品・医療機器産業の振興―などがあげられよう。
　（1）の薬事法改正については、過去・・・

2012年02月17日(金) ［医療安全］半自動除細動器に電源入らない不具合あり、184台を自主回収

医療機器自主回収のお知らせ（ライフパック CR Plus）（クラスI）（2／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は2月17日に、日本メドトロニック社が販売した半自動除細動器「ライフパック CR Plus」に不具合が見つかり、同社が自主回収を行うことを発表した。
　回収されるのは、平成18年11～12月に出荷された184台（138施設に納入）で、基盤内に不具合があり、電源が入らない事象が生じうるという(p2参照)。
　医療機器の回収は、危険度に応じてクラスI～IIIに分類され、今回は「重篤な健康被害または死亡の原因となりえ・・・

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