（介護：びわ）

令和 3 年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

介護療養型医療施設票（案）
問１

2021 年 10 月 1 日時点の介護療養型医療施設の区分をご回答ください。

問１-１ 施設サービス費の算定区分をご回答ください。
01 療養型介護療養施設サービス費

05 診療所型介護療養施設サービス費

02 療養型経過型介護療養施設サービス費
03 ユニット型療養型介護療養施設サービス費
04 ユニット型療養型経過型介護療養施設サービス費

06
07
08
09

ユニット型診療所型介護療養施設サービス費
認知症疾患型介護療養施設サービス費
認知症疾患型経過型介護療養施設サービス費
ユニット型認知症疾患型介護療養施設サービス費

問１-２ 療養機能強化型の届出についてご回答ください。
01
問２
01
問３

02

療養機能強化型Ａ

03 届出はしていない

療養機能強化型Ｂ

移行計画未提出減算（１０月分）
有

02

無

2021 年 10 月 1 日時点の貴院の介護療養型医療施設の職員配置（いずれも常勤換算※）をご記入ください。
※2021 年 10 月 1 日には出勤していない者を含め、2021 年 10 月 1 日に在籍している全ての職員についてご回答くださ
い。
（休職中の者は除く）

専従

他の病棟等と兼務

夜勤の配置数

常勤換算の配置数

常勤換算の配置数

１病棟あたり人数

医師

．

人

．

人

薬剤師

．

人

．

人

管理栄養士・栄養士

．

人

．

人

看護師

．

人

．

人

准看護師

．

人

．

人

介護福祉士

．

人

．

人

介護福祉士以外の
看護補助者・介護職員

．

人

．

人

．

人

．

人

※常勤換算の計算方法：職員数の算出については、「常勤専従者の実人数」＋「兼務者・非常勤職員の常勤換算人数」よ
り求めてください。兼務者・非常勤職員の常勤換算にあたっては、
「直近１週間に当該病棟で従事した勤務時間」を「施
設の通常の勤務時間」で除した数値を算出してください。
（小数点第二位を切り捨てして下さい）

問４ 2021 年 10 月 1 日 24 時時点の介護療養型医療施設における入所者の状態像（医療区分・ADL 区分・要介
護度・年齢階級）についてご記入ください。各回答欄の合計人数が、１）の入所者数と同じになるようにご記入ください。
１）2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入所者数

人

医療区分１
２）医療区分

医療区分２
人

医療区分３
人

不明、未実施
人

人

※「不明、未実施」であっても医療区分の適用が可能な場合には、各医療区分別の該当人数をご記入ください。

ADL 区分１
３）ADL 区分

ADL 区分２

ADL 区分３

人

人

不明、未実施
人

人

※「不明、未実施」であっても ADL 区分の適用が可能な場合には、各 ADL 区分別の該当人数をご記入ください。

要介護１
４）要介護度

要介護２
人

要介護３

人

要介護４
人

申請中※

要介護５
人

人

人

※「申請中」には、区分変更中の場合や、入院時点で区分未決定の場合を含みます。

40～64 歳

5）年齢階級

65～74 歳
人

75～84 歳
人

- 11-

85～94 歳
人

95 歳以上
人

人