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【参考資料５－１】介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業（調査票） (24 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_24120.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第24回 3／9）《厚生労働省》 |
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（続き）
③入院理由
1
肺炎の治療のため
2
尿路感染症の治療のため
3
新型コロナウイルス感染症の治療のため
4
骨折の治療のため
5
脳血管疾患の治療のため
6
心疾患の治療のため
7
手術が必要となったため（具体的に：
8
その他の傷病（具体的に：
9
原因不明の急変のため
➡1 胸痛 2 腹痛
）
）の治療のため
3 血圧低下 4 意識障害 5
10 中心静脈栄養カテーテルの留置のため
その他（
）
11 胃ろう造設のため
12 認知症の精神症状の悪化のため
13 検査のため➡1 CT 2 MRI 3 消化管内視鏡検査 4 その他(
④どのような検査・治療が貴施設(病棟)
で可能であれば、貴施設（病棟）での療
養を継続できたと考えますか(自由回答)
)
9）退所時点で、自施設に再入所する予定はありましたか(介護医療院のみ回答してください） 1
10）施設内で看取りを行う予定でしたか
10)で「1」の場合：予定通り看取りを行うことができましたか
11）要介護度
①入所・
入院時
②直近
12) 医療区分
13）ADL 区分
1
5
1
5
要支援１・２
要介護４
要支援１・２
要介護４
2
6
2
6
要介護１
要介護５
要介護１
要介護５
3
7
3
7
1
はい
1
できた
要介護２
申請中
要介護２
申請中
4
8
4
8
有
2 無
2 いいえ
2 できなかった
要介護３
未申請
9 非該当
要介護３
未申請
9 非該当
①入所・入院時
1
医療区分１
2 医療区分２
3 医療区分３
②退所・退院時
1
医療区分１
2 医療区分２
3 医療区分３
①入所・入院時
1
ＡＤＬ区分１ 2 ＡＤＬ区分２ 3 ＡＤＬ区分３
②退所・退院時
1
ＡＤＬ区分１ 2 ＡＤＬ区分２ 3 ＡＤＬ区分３
14) 認知症高齢者の日常生活自 1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱａ
4 Ⅱｂ
立度（2021 年 9 月時点）
5 Ⅲａ
6 Ⅲｂ
7 Ⅳ
8 Ｍ
9 不明
1 高血圧
2 脳卒中（脳出血･脳梗塞等） 3 心臓病
4 糖尿病
15) 傷病
5 高脂血症（脂質異常症）
6 呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）
（該当するものすべ 7 胃腸・肝臓・胆のうの病気
8 腎臓・前立腺の病気
てに○をつけ、そのう
9 筋骨格系の病気（骨粗しょう症、関節症等） 10 外傷（転倒・骨折等）
ち、主なもの１つは下
12 血液・免疫の病気 13 うつ病・精神疾患
の欄に記載してくだ 11 がん（新生物）
14 認知症（アルツハイマー病等） 15 パーキンソン病
16 目の病気
さい）
（2021 年 9 月時点）
17 耳の病気
18 歯科疾患
19 その他の難病
20 その他（
）
21 ない
15）のうち、主な傷病の番号
主な１つのみ：
（
）
1
4
6
10
12
14
17
21
24
27
胃ろう・腸ろうによる栄養管理 2 経鼻経管栄養
3 中心静脈栄養
ｶﾃｰﾃﾙ（尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
5 ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
喀痰吸引
7 ﾈﾌﾞﾗｲｻﾞｰ
8 酸素療法（酸素吸入） 9 気管切開のケア
人工呼吸器の管理
11 静脈内注射（点滴含む）
16)処置等の実施状況
皮内、皮下及び筋肉内注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
13 簡易血糖測定
（複数回答可）
ｲﾝｽﾘﾝ注射
15
疼痛管理（麻薬なし）
16 疼痛管理（麻薬使用）
（2021 年 9 月分）
創傷処置
18 褥瘡処置
19 浣腸
20 摘便
導尿
22 膀胱洗浄
23 持続ﾓﾆﾀｰ測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 25 ターミナルケア
26 歯科治療（訪問を含む）
その他（具体的に：
）
28 該当なし
）
17)入所（入院）期間中、他科受診はありまし 1 有➡理由（
たか。あった場合は理由も記載してください。 2 無
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。施設票とあわせてご返送ください。
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③入院理由
1
肺炎の治療のため
2
尿路感染症の治療のため
3
新型コロナウイルス感染症の治療のため
4
骨折の治療のため
5
脳血管疾患の治療のため
6
心疾患の治療のため
7
手術が必要となったため（具体的に：
8
その他の傷病（具体的に：
9
原因不明の急変のため
➡1 胸痛 2 腹痛
）
）の治療のため
3 血圧低下 4 意識障害 5
10 中心静脈栄養カテーテルの留置のため
その他（
）
11 胃ろう造設のため
12 認知症の精神症状の悪化のため
13 検査のため➡1 CT 2 MRI 3 消化管内視鏡検査 4 その他(
④どのような検査・治療が貴施設(病棟)
で可能であれば、貴施設（病棟）での療
養を継続できたと考えますか(自由回答)
)
9）退所時点で、自施設に再入所する予定はありましたか(介護医療院のみ回答してください） 1
10）施設内で看取りを行う予定でしたか
10)で「1」の場合：予定通り看取りを行うことができましたか
11）要介護度
①入所・
入院時
②直近
12) 医療区分
13）ADL 区分
1
5
1
5
要支援１・２
要介護４
要支援１・２
要介護４
2
6
2
6
要介護１
要介護５
要介護１
要介護５
3
7
3
7
1
はい
1
できた
要介護２
申請中
要介護２
申請中
4
8
4
8
有
2 無
2 いいえ
2 できなかった
要介護３
未申請
9 非該当
要介護３
未申請
9 非該当
①入所・入院時
1
医療区分１
2 医療区分２
3 医療区分３
②退所・退院時
1
医療区分１
2 医療区分２
3 医療区分３
①入所・入院時
1
ＡＤＬ区分１ 2 ＡＤＬ区分２ 3 ＡＤＬ区分３
②退所・退院時
1
ＡＤＬ区分１ 2 ＡＤＬ区分２ 3 ＡＤＬ区分３
14) 認知症高齢者の日常生活自 1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱａ
4 Ⅱｂ
立度（2021 年 9 月時点）
5 Ⅲａ
6 Ⅲｂ
7 Ⅳ
8 Ｍ
9 不明
1 高血圧
2 脳卒中（脳出血･脳梗塞等） 3 心臓病
4 糖尿病
15) 傷病
5 高脂血症（脂質異常症）
6 呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）
（該当するものすべ 7 胃腸・肝臓・胆のうの病気
8 腎臓・前立腺の病気
てに○をつけ、そのう
9 筋骨格系の病気（骨粗しょう症、関節症等） 10 外傷（転倒・骨折等）
ち、主なもの１つは下
12 血液・免疫の病気 13 うつ病・精神疾患
の欄に記載してくだ 11 がん（新生物）
14 認知症（アルツハイマー病等） 15 パーキンソン病
16 目の病気
さい）
（2021 年 9 月時点）
17 耳の病気
18 歯科疾患
19 その他の難病
20 その他（
）
21 ない
15）のうち、主な傷病の番号
主な１つのみ：
（
）
1
4
6
10
12
14
17
21
24
27
胃ろう・腸ろうによる栄養管理 2 経鼻経管栄養
3 中心静脈栄養
ｶﾃｰﾃﾙ（尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
5 ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
喀痰吸引
7 ﾈﾌﾞﾗｲｻﾞｰ
8 酸素療法（酸素吸入） 9 気管切開のケア
人工呼吸器の管理
11 静脈内注射（点滴含む）
16)処置等の実施状況
皮内、皮下及び筋肉内注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
13 簡易血糖測定
（複数回答可）
ｲﾝｽﾘﾝ注射
15
疼痛管理（麻薬なし）
16 疼痛管理（麻薬使用）
（2021 年 9 月分）
創傷処置
18 褥瘡処置
19 浣腸
20 摘便
導尿
22 膀胱洗浄
23 持続ﾓﾆﾀｰ測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 25 ターミナルケア
26 歯科治療（訪問を含む）
その他（具体的に：
）
28 該当なし
）
17)入所（入院）期間中、他科受診はありまし 1 有➡理由（
たか。あった場合は理由も記載してください。 2 無
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。施設票とあわせてご返送ください。
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