（老健：ラベンダー）

令和３年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

介護療養型老人保健施設票（案）
貴施設の名称
問１ 2021 年 10 月 1 日時点の貴施設の概要をご回答ください。
１）開設者 01 医療法人 02 社会福祉法人 03 国公立・公的

個人

05

その他（

）

２）開設年月

（西暦）

３）建物の建替状況

01 全面建替実施済み ➡建替時期 （西暦）
年
月
02 一部建替済み
➡建替時期 （西暦）
年
月
03 建替は行っていない
01 介護保健施設サービス費（Ⅰ）
02 介護保健施設サービス費（Ⅱ）
（療養型老健、看護職員を配置）
03 介護保健施設サービス費（Ⅲ）
（療養型老健、看護オンコール体制）
04 介護保健施設サービス費（Ⅳ）
05 ユニット型介護保健施設サービス費（Ⅰ）
06 ユニット型介護保健施設サービス費（Ⅱ）（療養型老健、看護職員を配置）
07 ユニット型介護保健施設サービス費（Ⅲ）（療養型老健、看護オンコール体制）
08 ユニット型介護保健施設サービス費（Ⅳ）

４）施設サービス費

年

04

月

01 病院を併設
02 診療所を併設
03 併設医療機関なし
01
一般病床（一般病棟入院基本料）
６）併設医療機関があ
02 一般病床（地域包括ケア病棟入院料（病床を含む））
る場合、その医療
03 一般病床（回復期リハビリテーション病棟入院料）
機関の有する 病
04 一般病床（障害者施設等入院基本料）
床（あてはまるも
05 一般病床（有床診療所入院基本料）
の全てに○）
06 一般病床（その他）
07 療養病床（療養病棟入院基本料 療養病棟入院料１・２（20:1）
）
08 療養病床（療養病棟入院基本料 経過措置１（25:1、医療区分２・３の患者割合 50％未満））
09 療養病床（療養病棟入院基本料 経過措置２（30:1））
10 療養病床（療養病棟入院基本料 特別入院基本料）
11 療養病床（地域包括ケア病棟入院料（病床を含む））
12 療養病床（回復期リハビリテーション病棟入院料）
13 療養病床（介護療養病床（病院）
）
14 療養病床（有床診療所療養病床入院基本料）
15 療養病床（介護療養病床（診療所））
16 その他の病床
17 病床なし（無床診療所）
７）貴法人・関連法人は介護医療院を有していますか
01 有
02 無
５）併設する医療機関

問２ 2021 年 10 月 1 日時点の貴施設の職員配置（いずれも常勤換算※）をご記入ください。
※2021 年 10 月 1 日には出勤していない者を含め、2021 年 10 月 1 日に在籍している全ての職員についてご回答ください。
（休職
中の者は除く）

専従

他の施設等と兼務

夜勤の配置数

常勤換算の配置数

常勤換算の配置数

１日あたり人数

医師

．

人

．

人

薬剤師

．

人

．

人

管理栄養士・栄養士

．

人

．

人

看護師

．

人

．

人

准看護師

．

人

．

人

介護福祉士

．

人

．

人

介護福祉士以外の看護補助者・介護職員

．

人

．

人

．

人

．

人

※常勤換算の計算方法
職員数の算出については、
「常勤専従者の実人数」＋「兼務者・非常勤職員の常勤換算人数」より求めてください。
兼務者・非常勤職員の常勤換算にあたっては、
「直近１週間に当該施設で従事した勤務時間」を「施設の通常の勤務
時間」で除した数値を算出してください。
（小数点第二位を切り捨てして下さい）

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