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【参考資料５－１】介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業（調査票） (26 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_24120.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第24回 3／9）《厚生労働省》 |
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8) 貴施設での短期入所療養介護のこれまでの利用回
数
9) 貴施設または併設施設での通所リハ・通所介護の
利用の有無：ショートステイ利用前３か月間
10) 貴施設または併設施設での通所リハ・通所介護の
利用の有無：ショートステイ利用後のケアプラン
11) 貴施設の併設医療機関の外来または訪問診療の
利用の有無（過去１年間）
（
）回
1
有
2 無
1
有
2 無
1
有
2 無
※介護医療院移行前も含む
3 わからない
12) 要介護度
1
5
要支援１・２ 2 要介護１
要介護４
6 要介護５
13) 医療区分
1
医療区分１
14）ADL 区分
1
ＡＤＬ区分１ 2 ＡＤＬ区分２ 3 ＡＤＬ区分３
15) 認知症高齢者の
日常生活自立度
1
5
自立
Ⅲａ
1
高血圧
5
高脂血症（脂質異常症）
6
呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）
7
胃腸・肝臓・胆のうの病気
8
腎臓・前立腺の病気
9
筋骨格系の病気（骨粗しょう症、関節症等）
10 外傷（転倒・骨折等）
16) 傷病
（該当するものすべ
てに○をつけ、その
うち、主なもの１つ
は下の欄に記載して
ください）
11
3 要介護２
7 申請中
2 医療区分２
3 医療区分３
2 Ⅰ
6 Ⅲｂ
2
3 Ⅱａ
7 Ⅳ
4 Ⅱｂ
8 Ｍ
脳卒中（脳出血･脳梗塞等） 3
糖尿病
12 血液・免疫の病気
13 うつ病・精神疾患
14 認知症（アルツハイマー病等）
15 パーキンソン病
16 目の病気
17 耳の病気
18 歯科疾患
19 その他の難病
がん（新生物）
16）のうち、主な傷病の番号
（複数回答可）
（令和 3 年 9 月分）
9 不明
4
心臓病
20 その他（
17)処置等の実施状
況
4 要介護３
8 未申請
9 非該当
）
主な１つのみ：
（
）
1
胃ろう・腸ろうによる栄養管理 2
4
ｶﾃｰﾃﾙ（尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
6
喀痰吸引
7
ﾈﾌﾞﾗｲｻﾞｰ
10 人工呼吸器の管理
21 ない
3
経鼻経管栄養
中心静脈栄養
5 ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
8
酸素療法（酸素吸入） 9
11
静脈内注射（点滴含む）
気管切開のケア
12 皮内、皮下及び筋肉内注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
13 簡易血糖測定
14
15 疼痛管理（麻薬なし）
16 疼痛管理（麻薬使用）
17 創傷処置
18 褥瘡処置
19 浣腸
20 摘便
21 導尿
22 膀胱洗浄
23 持続ﾓﾆﾀｰ測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
24
25 ターミナルケア
ｲﾝｽﾘﾝ注射
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
27 その他（具体的に：
26
歯科治療（訪問を含む）
）
28 該当なし
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。施設票とあわせてご返送ください。
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数
9) 貴施設または併設施設での通所リハ・通所介護の
利用の有無：ショートステイ利用前３か月間
10) 貴施設または併設施設での通所リハ・通所介護の
利用の有無：ショートステイ利用後のケアプラン
11) 貴施設の併設医療機関の外来または訪問診療の
利用の有無（過去１年間）
（
）回
1
有
2 無
1
有
2 無
1
有
2 無
※介護医療院移行前も含む
3 わからない
12) 要介護度
1
5
要支援１・２ 2 要介護１
要介護４
6 要介護５
13) 医療区分
1
医療区分１
14）ADL 区分
1
ＡＤＬ区分１ 2 ＡＤＬ区分２ 3 ＡＤＬ区分３
15) 認知症高齢者の
日常生活自立度
1
5
自立
Ⅲａ
1
高血圧
5
高脂血症（脂質異常症）
6
呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）
7
胃腸・肝臓・胆のうの病気
8
腎臓・前立腺の病気
9
筋骨格系の病気（骨粗しょう症、関節症等）
10 外傷（転倒・骨折等）
16) 傷病
（該当するものすべ
てに○をつけ、その
うち、主なもの１つ
は下の欄に記載して
ください）
11
3 要介護２
7 申請中
2 医療区分２
3 医療区分３
2 Ⅰ
6 Ⅲｂ
2
3 Ⅱａ
7 Ⅳ
4 Ⅱｂ
8 Ｍ
脳卒中（脳出血･脳梗塞等） 3
糖尿病
12 血液・免疫の病気
13 うつ病・精神疾患
14 認知症（アルツハイマー病等）
15 パーキンソン病
16 目の病気
17 耳の病気
18 歯科疾患
19 その他の難病
がん（新生物）
16）のうち、主な傷病の番号
（複数回答可）
（令和 3 年 9 月分）
9 不明
4
心臓病
20 その他（
17)処置等の実施状
況
4 要介護３
8 未申請
9 非該当
）
主な１つのみ：
（
）
1
胃ろう・腸ろうによる栄養管理 2
4
ｶﾃｰﾃﾙ（尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
6
喀痰吸引
7
ﾈﾌﾞﾗｲｻﾞｰ
10 人工呼吸器の管理
21 ない
3
経鼻経管栄養
中心静脈栄養
5 ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
8
酸素療法（酸素吸入） 9
11
静脈内注射（点滴含む）
気管切開のケア
12 皮内、皮下及び筋肉内注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
13 簡易血糖測定
14
15 疼痛管理（麻薬なし）
16 疼痛管理（麻薬使用）
17 創傷処置
18 褥瘡処置
19 浣腸
20 摘便
21 導尿
22 膀胱洗浄
23 持続ﾓﾆﾀｰ測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
24
25 ターミナルケア
ｲﾝｽﾘﾝ注射
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
27 その他（具体的に：
26
歯科治療（訪問を含む）
）
28 該当なし
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。施設票とあわせてご返送ください。
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