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【参考資料５－１】介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業（調査票） (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_24120.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第24回 3／9）《厚生労働省》 |
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５．地域に貢献する活動の実施状況についてお伺いします。
問 27 貴施設で実施されている地域に貢献する活動・地域と交流する活動等についてお伺いします。
１）2021 年４月～９月の活動の有無：コロナ禍で実施できなかった場合もあると思います。計画したが、コロナ禍
で実施できなかった場合は計画ありに○をしてください。（複数回答可）
計画あり
実施済
（４月～９月）
（保健・医療・福祉）
1 健康教室・介護予防教室・栄養教室等（施設内での開催、職員の派遣を含む）
1
1
2 介護教室・介護相談（家族介護者に対する支援）
2
2
3 認知症カフェ・住民カフェ
3
3
4 WEB 会議システムを利用した活動等
4
4
5 その他の取り組み
5
5
6 教育支援（職場体験）
6
6
7 文化・環境保全（祭りや伝統行事の開催・地域の美化・緑化・地域環境保全）
7
7
8 災害時の地域拠点としての準備・体制づくり
8
8
9 ボランティアの受け入れ
9
9
10 地域ケア会議への参加
10
10
11 事業所内住民研修（認知症サポーター養成講座開催など）
11
11
12
12
12 その他（
）
02 市区町村
２）活動を実施するにあたって、 01 都道府県
04 ボランティア団体
05 保育園・幼稚園
連携している組織（複数回答可）
07 地域包括支援センター
08 その他（
03 自治会・町内会
06 小・中学校
）
【ここから先は看護師長様がご回答ください】
６．貴施設の入所者の詳細についてお伺いします。（2021 年 10 月 1 日 24 時時点）
（１）入所者数（実人数）の合計と内訳をご記入下さい。
問 28 2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入所者数(実人数）
人
※問 29～33 の内訳の合計はそれぞれ問 29 と一致するように、ご記入下さい。
医療区分１
問 29
医療区分
医療区分２
人
問 30
ＡＤＬ区分
問 31
要介護度
人
人
要介護４
Ⅲa
人
65～74 歳
人
不明・未実施
人
人
Ⅱ
人
40～64 歳
問 33
年齢階級
要介護３
人
Ⅰ
人
要介護５
人
Ⅲb
人
人
不明・
未実施
Ｍ
人
人
85～94 歳
人
申請中
人
Ⅳ
人
75～84 歳
人
人
ADL 区分３
人
要介護２
自立
人
ＡＤＬ区分２
人
要介護１
不明・未実施
人
ＡＤＬ区分１
問 32 認知 症
高齢者の日常
生活自立度
医療区分３
人
95 歳以上
人
人
※医療区分、ADL 区分、認知症高齢者の日常生活自立度について、
「不明・未実施」であってもできれば、記入
要領の説明を参考に、ご記入ください。
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問 27 貴施設で実施されている地域に貢献する活動・地域と交流する活動等についてお伺いします。
１）2021 年４月～９月の活動の有無：コロナ禍で実施できなかった場合もあると思います。計画したが、コロナ禍
で実施できなかった場合は計画ありに○をしてください。（複数回答可）
計画あり
実施済
（４月～９月）
（保健・医療・福祉）
1 健康教室・介護予防教室・栄養教室等（施設内での開催、職員の派遣を含む）
1
1
2 介護教室・介護相談（家族介護者に対する支援）
2
2
3 認知症カフェ・住民カフェ
3
3
4 WEB 会議システムを利用した活動等
4
4
5 その他の取り組み
5
5
6 教育支援（職場体験）
6
6
7 文化・環境保全（祭りや伝統行事の開催・地域の美化・緑化・地域環境保全）
7
7
8 災害時の地域拠点としての準備・体制づくり
8
8
9 ボランティアの受け入れ
9
9
10 地域ケア会議への参加
10
10
11 事業所内住民研修（認知症サポーター養成講座開催など）
11
11
12
12
12 その他（
）
02 市区町村
２）活動を実施するにあたって、 01 都道府県
04 ボランティア団体
05 保育園・幼稚園
連携している組織（複数回答可）
07 地域包括支援センター
08 その他（
03 自治会・町内会
06 小・中学校
）
【ここから先は看護師長様がご回答ください】
６．貴施設の入所者の詳細についてお伺いします。（2021 年 10 月 1 日 24 時時点）
（１）入所者数（実人数）の合計と内訳をご記入下さい。
問 28 2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入所者数(実人数）
人
※問 29～33 の内訳の合計はそれぞれ問 29 と一致するように、ご記入下さい。
医療区分１
問 29
医療区分
医療区分２
人
問 30
ＡＤＬ区分
問 31
要介護度
人
人
要介護４
Ⅲa
人
65～74 歳
人
不明・未実施
人
人
Ⅱ
人
40～64 歳
問 33
年齢階級
要介護３
人
Ⅰ
人
要介護５
人
Ⅲb
人
人
不明・
未実施
Ｍ
人
人
85～94 歳
人
申請中
人
Ⅳ
人
75～84 歳
人
人
ADL 区分３
人
要介護２
自立
人
ＡＤＬ区分２
人
要介護１
不明・未実施
人
ＡＤＬ区分１
問 32 認知 症
高齢者の日常
生活自立度
医療区分３
人
95 歳以上
人
人
※医療区分、ADL 区分、認知症高齢者の日常生活自立度について、
「不明・未実施」であってもできれば、記入
要領の説明を参考に、ご記入ください。
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