（医療：水色）

令和３年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

医療療養病床票（案）
問１ 2021 年 10 月 1 日時点の医療療養病床の区分をご回答ください。
01
03
04

療養病棟入院料１
02 療養病棟入院基本料 療養病棟入院料２
経過措置 （看護職員配置 25:1、又は医療区分 2・3 の患者割合 50％未満）
特別入院基本料
05 有床診療所療養病床入院基本料

療養病棟入院基本料
療養病棟入院基本料
療養病棟入院基本料

問２ 問 1 で回答した医療療養病床について、2017 年（平成 29 年）6 月 30 日時点の区分をご回答ください。
（複数選択可） ※選択肢は、2017 年 6 月 30 日当時の診療報酬、介護報酬の区分です。
01
02
03
04
06
09

療養病棟入院基本料１ （看護職員配置 20：1、医療区分 2・3 の患者割合 80％以上）
療養病棟入院基本料２ （看護職員配置 25：1、医療区分 2・3 の患者割合 50％以上）
療養病棟入院基本料 経過措置（看護職員配置 25：1 未満、又は医療区分 2・3 の患者割合 50％未満）
療養病棟入院基本料 特別入院基本料
05 有床診療所療養病床入院基本料
地域包括ケア病棟入院料
07 回復期リハビリテーション病棟入院料
08 一般病棟入院基本料
介護療養型医療施設
10 その他

問３ 2021 年 10 月 1 日時点の貴院の医療療養病床の職員配置（いずれも常勤換算※）をご記入ください。
※2021 年 10 月 1 日には出勤していない者を含め、2021 年 10 月 1 日に在籍している全ての職員についてご回答くだ
さい。
（休職中の者は除く）

専従

他の病棟等と兼務

夜勤の配置数

常勤換算の配置数

常勤換算の配置数

１病棟あたり人数

医師

．

人

．

人

薬剤師

．

人

．

人

管理栄養士・栄養士

．

人

．

人

看護師

．

人

．

人

准看護師

．

人

．

人

介護福祉士

．

人

．

人

介護福祉士以外の
看護補助者・介護職員

．

人

．

人

．

人

．

人

※常勤換算の計算方法：職員数の算出については、「常勤専従者の実人数」＋「兼務者・非常勤職員の常勤換算人数」よ
り求めてください。兼務者・非常勤職員の常勤換算にあたっては、
「直近１週間に当該病棟で従事した勤務時間」を「施
設の通常の勤務時間」で除した数値を算出してください。
（小数点第二位を切り捨てして下さい）

問４ 2021 年 10 月 1 日 24 時時点の医療療養病床における患者の状態像（医療区分・ADL 区分・要介護度・年
齢階級）についてご記入ください。各回答欄の合計人数が、１）の入院患者数と同じになるようにご記入ください。
１）2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入院患者数

人

医療区分１

医療区分２

２）医療区分

人

人

ADL 区分１

ADL 区分３

人

要支援１・２

要介護１

人

人

ADL 区分２

３）ADL 区分

４）要介護度

医療区分３

人

要介護２

人

要介護３

人

要介護４

人

人

人

要介護５
人

申請中※

不明／未申請

人

人

※「申請中」には、区分変更中の場合や、入院時点で区分未決定の場合を含みます。

40～64 歳
5）年齢階級

65～74 歳
人

75～84 歳
人

- 15-

85～94 歳
人

95 歳以上
人

人