（ショート：若草）

令和３年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

短期入所療養介護 利用者票

（案）

※本調査票は、当該利用者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、あてはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、短期入所療養介護の利用終了時点または 2021 年 9 月分、または質問に記載している時期・
期間とします。

1) 年齢

（

2) 性別

1

男性

2 女性

3) 世帯構成

1

独居

2 夫婦のみ世帯

）歳

4) 家族介護者の有無

1

有

3 2 以外で高齢者のみの世帯

4 その他

2 無

「1 有」の場合
1 配偶者
2 子ども・子どもの配偶者
3 孫・孫の配偶者
①主な介護者の続柄
4 兄弟姉妹 5 その他
②主な介護者の状況のうち、介護が難しくなる 1 高齢
2 病気
3 育児中
要因があればご回答下さい（複数回答可）
4 仕事
5 その他（
）
5) 利用期間

2021 年（
1
2

）月（

）日～2021 年 9 月（

）日

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホ
ーム・ケアハウス、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
（特定施設を含む）

3
6)今回の利用
開始前の居場
所

4
5
6
7
8
1
2

病院・診療所
➡1 一般病床（2・3 を除く） 2 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟 3 地域包括ｹｱ病棟
4 療養病床（2・3 を除く） 5 精神病床
6 その他・不明
介護療養型医療施設
介護医療院
介護老人保健施設
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
その他（
）
本人の家（賃貸、家族の家を含む）
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホ
ーム・ケアハウス、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
（特定施設を含む）

3
7)今回の利用
終了後の居場
所

4
5
6
7
8

病院・診療所
➡1 一般病床（2・3 を除く） 2 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟 3 地域包括ｹｱ病棟
4 療養病床（2・3 を除く） 5 精神病床
6 その他・不明
介護療養型医療施設
介護医療院
介護老人保健施設
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
その他（
）

- 25-