（病・診：レモン色）

令和３年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査

病院・診療所 共通票

（案）

貴院の名称
問１
01

貴院の開設者について、該当するもの１つに○をつけてください。
医療法人

問２

開設年月

問３

建物の

建替状況

02 社会福祉法人

03

国公立・公的

04

年

月

（西暦）
01 全面建替実施済み

➡建替時期

個人

05

（西暦）

その他（

年

）

月

02 一部（介護療養型医療施設がある病棟）建替済み➡建替時期 （西暦）

年

月

03 一部（医療療養病床がある病棟）建替済み

➡建替時期 （西暦）

年

月

04 一部（その他）建替済み

➡建替時期 （西暦）

年

月

05 建替は行っていない
問４

標榜している

診療科
※あてはまる番号すべ
てに○

01
05
08
12
15
18
22
24

内科
02 呼吸器内科
腎臓内科
06 神経内科
皮膚科
09 ｱﾚﾙｷﾞｰ科
精神科
13 心療内科
消化器外科（胃腸外科）
脳神経外科
19 整形外科
産婦人科・婦人科
放射線科
25 歯科

03
07
10
14
16
20
23
26

循環器内科 04 消化器内科（胃腸内科）
糖尿病内科（代謝内科）
ﾘｳﾏﾁ科
11 小児科
外科（呼吸器外科含む）
泌尿器科
17 肛門外科
眼科
21 耳鼻いんこう科
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
その他

問５ 2021 年 10 月 1 日時点の貴院の届出病床数をお答えください。
基準病床

療養病床

入院料等の種別

現在の届出病床数

【病院】

医療保険

療養病棟入院基本料 療養病棟入院料１（20:1）

床

療養病棟入院基本料 療養病棟入院料２（20:1）

床

療養病棟入院基本料 経過措置（25:1）

床

療養病棟入院基本料 特別入院基本料

床

回復期リハビリテーション病棟入院料

床

地域包括ケア病棟入院料 ※病室を含む

床

一般病床

床

その他の病床（精神病床、感染症病床、結核病床）

床

介護保険
医療
介護

【診療所】

療養機能強化型Ａ

床

療養機能強化型Ｂ

床

その他

床

精神病床

老人性認知症疾患療養病床

床

一般病床

有床診療所入院基本料

床

療養病床

有床診療所療養病床入院基本料

床

療養機能強化型Ａ

床

療養機能強化型Ｂ

床

その他

床

療養病床

療養病床

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