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【参考資料５－１】介護医療院におけるサービス提供実態等に関する調査研究事業（調査票） (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_24120.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第24回 3／9）《厚生労働省》 |
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問３ 2021 年 10 月 1 日 24 時時点の貴施設における入所者の状態像（医療区分・ADL 区分・要介護度・年齢階
級）についてご記入ください。各回答欄の合計人数が、１）の入所者数と同じになるようにご記入ください。
１）2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入所者数
人
医療区分１
２）医療区分
医療区分２
人
医療区分３
不明、未実施
人
人
人
※「不明、未実施」であっても医療区分の適用が可能な場合には、各医療区分別の該当人数をご記入ください。
ADL 区分１
３）ADL 区分
ADL 区分２
ADL 区分３
人
不明、未実施
人
人
人
※「不明、未実施」であっても ADL 区分の適用が可能な場合には、各 ADL 区分別の該当人数をご記入ください。
要介護１
４）要介護度
要介護２
人
要介護３
人
要介護４
人
申請中※
要介護５
人
人
人
※「申請中」には、区分変更中の場合や、入院時点で区分未決定の場合を含みます。
40～64 歳
5）年齢階級
65～74 歳
人
75～84 歳
人
85～94 歳
人
95 歳以上
人
人
問４ 貴施設内で提供可能な医療について、あてはまるもの全てに○をつけてください
01 胃ろう・腸ろうによる栄養管理
02 経鼻経管栄養
03 中心静脈栄養
04 ｶﾃｰﾃﾙ（尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
05 ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
06 喀痰吸引
07 ﾈﾌﾞﾗｲｻﾞｰ 08 酸素療法➡（01 鼻ｶﾇﾗ 02 ﾏｽｸ 03 ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ付きﾏｽｸ）
09 気管切開のケア
10 人工呼吸器の管理➡（01 挿管 02 ﾏｽｸ式（NPPV 等））
11 静脈内注射➡（日常使用する薬剤：01 電解質輸液 02 抗菌薬 03 昇圧薬 04 麻薬）
12 皮内、皮下及び筋肉内注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
13 簡易血糖測定
14 ｲﾝｽﾘﾝ注射
15 疼痛管理（麻薬なし）
16 疼痛管理（麻薬使用）
17 創傷処置
18 褥瘡処置
19 浣腸
20 摘便
21 導尿
22 膀胱洗浄
23 持続ﾓﾆﾀｰ測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
24 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
25 ﾀｰﾐﾅﾙｹｱ
26 歯科治療
27 その他（具体的に：
）
問５ 2021 年 9 月の１か月間の貴施設の入所者の実人数をご記入ください。
人
問６ 2021 年 9 月の１か月間の貴施設への入所者に対して行った医療処置についてお伺いします。該当の医療処
置を行った入所者の実人数をご記入ください。
記入例：Ａさんに３回浣腸し、Ｂさんに２回浣腸した場合、実人数は２人です。
1）胃ろう・腸ろうによる栄養管理
人
14）インスリン注射
人
2）経鼻経管栄養
人
15）疼痛管理（麻薬なし）
人
3）中心静脈栄養
人
16）疼痛管理（麻薬使用）
人
4）ｶﾃｰﾃﾙ（尿道ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
人
17）創傷処置
人
5）ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
人
18）褥瘡処置
人
6）喀痰吸引
人
19）浣腸
人
7）ネブライザー
人
20）摘便
人
8）酸素療法（酸素吸入）
人
21）導尿
人
9）気管切開のケア
人
22）膀胱洗浄
人
10）人工呼吸器の管理
人
23）持続ﾓﾆﾀｰ（血圧、心拍、酸
素飽和度等）
人
11）静脈内注射（点滴含む）
12）皮内、皮下及び筋肉注射
（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）※１
人
24）リハビリテーション
人
人
25）ターミナルケア
人
13）簡易血糖測定
人
26）歯科治療（訪問を含む）
人
※１新型コロナウイルス感染症ワクチン接種は除く
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級）についてご記入ください。各回答欄の合計人数が、１）の入所者数と同じになるようにご記入ください。
１）2021 年 10 月 1 日 24 時時点の入所者数
人
医療区分１
２）医療区分
医療区分２
人
医療区分３
不明、未実施
人
人
人
※「不明、未実施」であっても医療区分の適用が可能な場合には、各医療区分別の該当人数をご記入ください。
ADL 区分１
３）ADL 区分
ADL 区分２
ADL 区分３
人
不明、未実施
人
人
人
※「不明、未実施」であっても ADL 区分の適用が可能な場合には、各 ADL 区分別の該当人数をご記入ください。
要介護１
４）要介護度
要介護２
人
要介護３
人
要介護４
人
申請中※
要介護５
人
人
人
※「申請中」には、区分変更中の場合や、入院時点で区分未決定の場合を含みます。
40～64 歳
5）年齢階級
65～74 歳
人
75～84 歳
人
85～94 歳
人
95 歳以上
人
人
問４ 貴施設内で提供可能な医療について、あてはまるもの全てに○をつけてください
01 胃ろう・腸ろうによる栄養管理
02 経鼻経管栄養
03 中心静脈栄養
04 ｶﾃｰﾃﾙ（尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
05 ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
06 喀痰吸引
07 ﾈﾌﾞﾗｲｻﾞｰ 08 酸素療法➡（01 鼻ｶﾇﾗ 02 ﾏｽｸ 03 ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ付きﾏｽｸ）
09 気管切開のケア
10 人工呼吸器の管理➡（01 挿管 02 ﾏｽｸ式（NPPV 等））
11 静脈内注射➡（日常使用する薬剤：01 電解質輸液 02 抗菌薬 03 昇圧薬 04 麻薬）
12 皮内、皮下及び筋肉内注射（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）
13 簡易血糖測定
14 ｲﾝｽﾘﾝ注射
15 疼痛管理（麻薬なし）
16 疼痛管理（麻薬使用）
17 創傷処置
18 褥瘡処置
19 浣腸
20 摘便
21 導尿
22 膀胱洗浄
23 持続ﾓﾆﾀｰ測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
24 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
25 ﾀｰﾐﾅﾙｹｱ
26 歯科治療
27 その他（具体的に：
）
問５ 2021 年 9 月の１か月間の貴施設の入所者の実人数をご記入ください。
人
問６ 2021 年 9 月の１か月間の貴施設への入所者に対して行った医療処置についてお伺いします。該当の医療処
置を行った入所者の実人数をご記入ください。
記入例：Ａさんに３回浣腸し、Ｂさんに２回浣腸した場合、実人数は２人です。
1）胃ろう・腸ろうによる栄養管理
人
14）インスリン注射
人
2）経鼻経管栄養
人
15）疼痛管理（麻薬なし）
人
3）中心静脈栄養
人
16）疼痛管理（麻薬使用）
人
4）ｶﾃｰﾃﾙ（尿道ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
人
17）創傷処置
人
5）ｽﾄｰﾏ（人工肛門・人工膀胱）の管理
人
18）褥瘡処置
人
6）喀痰吸引
人
19）浣腸
人
7）ネブライザー
人
20）摘便
人
8）酸素療法（酸素吸入）
人
21）導尿
人
9）気管切開のケア
人
22）膀胱洗浄
人
10）人工呼吸器の管理
人
23）持続ﾓﾆﾀｰ（血圧、心拍、酸
素飽和度等）
人
11）静脈内注射（点滴含む）
12）皮内、皮下及び筋肉注射
（ｲﾝｽﾘﾝ注射を除く）※１
人
24）リハビリテーション
人
人
25）ターミナルケア
人
13）簡易血糖測定
人
26）歯科治療（訪問を含む）
人
※１新型コロナウイルス感染症ワクチン接種は除く
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