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【資料5】高齢者虐待の防止/介護現場における安全性の確保、リスクマネジメント (19 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_35162.html
出典情報 社会保障審議会 介護給付費分科会(第224回 9/15)《厚生労働省》
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介護保険施設等における事故の報告様式
事故報告書 (事業者→○○市(町村))
※第1報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも5日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
☐ 第1報

☐ 第

☐ 最終報告



提出日:西暦







発生時の対応
5

1事故
状況

死亡に至った場合
死亡年月日

2






事故状況の程度

受診(外来・往診)、自施設で応急処

☐ 入院



☐ 死亡

☐ その他(






西暦











法人名



☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応

受診先

医療機関名



受診

☐ 救急搬送

(外来・往診)

☐ その他(



連絡先(電話番号)



事業所(施設)名

事業所番号



診断名



サービス種別

☐ 切傷・擦過傷

☐ 打撲・捻挫・脱臼

☐ 骨折(部位:

)

診断内容




受診方法



☐ その他(

所在地



検査、処置等の概要

氏名・年齢・性別

氏名

サービス提供開始日

西暦

年齢


☐ 男性

性別:





☐ 女性
6

保険者

利用者の状況



3

☐ 事業所所在地と同じ

住所

☐ その他(









要介護度





















要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

自立




身体状況
認知症高齢者















日常生活自立度



Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb



M




報告した家族等の

報告年月日
連絡した関係機関

☐ 配偶者

続柄

家族等への報告

西暦



自治体名(

☐ その他(




警察署名(





☐ 警察

☐ 他の自治体

(連絡した場合のみ)

☐ 子、子の配偶者

☐ その他


名称(



本人、家族、関係先等

発生日時

発生場所

4


事故の種別

西暦









☐ 居室(個室)

☐ 居室(多床室)

☐ トイレ

☐ 食堂等共用部

☐ 浴室・脱衣室

☐ 機能訓練室

☐ 敷地外

☐ その他(

☐ 転倒

☐ 異食

☐ 不明

☐ 転落

☐ 誤薬、与薬もれ等

☐ その他(

☐ 誤嚥・窒息

☐ 医療処置関連(チューブ抜去等)

への追加対応予定

分頃(24時間表記)

(できるだけ具体的に記載すること)

☐ 廊下
☐ 施設敷地内の建物外
7 事故の原因分析



(本人要因、職員要因、環境要因の分
析)







(できるだけ具体的に記載すること)


発生時状況、事故内容
の詳細

8 再発防止策
(手順変更、環境変更、その他の対応、
再発防止策の評価時期および結果等)

その他
特記すべき事項

9 その他
特記すべき事項

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