介護保険施設等における事故の報告様式
事故報告書 （事業者→○○市（町村））
※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
☐ 第1報

☐ 第

☐ 最終報告

報

提出日：西暦

年

月

日

発生時の対応
5

1事故
状況

死亡に至った場合
死亡年月日

2
事
業
所

☐

事故状況の程度

受診(外来･往診)、自施設で応急処

☐ 入院

置

☐ 死亡

☐ その他（

）

事
故

西暦

年

月

発

日

時

法人名

要

☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応

受診先

医療機関名

☐

受診

☐ 救急搬送

(外来･往診)

☐ その他（

）

連絡先（電話番号）

の

事業所（施設）名

事業所番号

対

診断名

応

サービス種別

☐ 切傷・擦過傷

☐ 打撲・捻挫・脱臼

☐ 骨折(部位：

)

診断内容

の
概

受診方法

生

☐ その他（

所在地

）

検査、処置等の概要

氏名・年齢・性別

氏名

サービス提供開始日

西暦

年齢
年

☐ 男性

性別：

月

日

☐ 女性
6

保険者

利用者の状況

事

3

☐ 事業所所在地と同じ

住所

☐ その他（

）

故
発

対
象

要介護度

者

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

生

要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

自立

後
の

身体状況
認知症高齢者

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

日常生活自立度

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

状
況

報告した家族等の

報告年月日
連絡した関係機関

☐ 配偶者

続柄

家族等への報告

西暦

年

自治体名（

☐ その他（
月

）

警察署名（

）

日

☐ 警察

☐ 他の自治体

(連絡した場合のみ)

☐ 子、子の配偶者

☐ その他
）

名称（

）

本人、家族、関係先等

発生日時

発生場所

4
事

事故の種別

西暦

年

月

日

時

☐ 居室（個室）

☐ 居室（多床室）

☐ トイレ

☐ 食堂等共用部

☐ 浴室・脱衣室

☐ 機能訓練室

☐ 敷地外

☐ その他（

☐ 転倒

☐ 異食

☐ 不明

☐ 転落

☐ 誤薬、与薬もれ等

☐ その他（

☐ 誤嚥・窒息

☐ 医療処置関連（チューブ抜去等）

への追加対応予定

分頃（24時間表記）

（できるだけ具体的に記載すること）

☐ 廊下
☐ 施設敷地内の建物外
7 事故の原因分析

）

（本人要因、職員要因、環境要因の分
析）

）

故
の
概

（できるだけ具体的に記載すること）

要
発生時状況、事故内容
の詳細

8 再発防止策
（手順変更、環境変更、その他の対応、
再発防止策の評価時期および結果等）

その他
特記すべき事項

9 その他
特記すべき事項

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