問診票
シナリオ ② 井上 信吾
記入上の注意：この問診票は病院には提出しません。深く考えず簡単に記入して下さい。
あてはまらない、分からない場合はチェックしてください。
質問

回答

先月の時間外は

約30時間/月(理由：普段通りです)

今月の時間外の見込みは

100時間超見込

通常の出退勤時間は

出勤8時 退勤19～20時

オンコール・当直回数は

オンコール 有 （10回/月) ・無
当直 有 （2回/月 当直明け退出時間12時 )・無

副業の内容と頻度は

有 (内容：

通勤時間(片道)は

自動車通勤20分
（座れる・一部座れる・全く座れない)

睡眠(平日)について

就床22時 起床6時（満足・不満）日中の眠気 有・無

多忙はいつまで続きますか

今月のみだと思っています

業務内容で何が負担ですか

術後管理、家族説明

職場内の雰囲気はどうですか、
相談はできますか

上司と後期研修医の4人チームで
みんな必死で相談しにくい。

頻度：

チェック

日/週・月) ・無

あなたのキャリアにとって
今の忙しさの意味は

✓

疲れやストレスでどんな変化が
心身に出現しますか

頭がぼーっとする

疲れやストレスによる変化を
周囲から指摘されますか

話を聞いていないと言われる

疲れやストレスへの
対処法・気晴らしは何ですか

食べること

あなたの性格・行動の強みは
何ですか

マイペース

先月の完全休日数は

6日

休日の過ごし方は

食べ歩き

家庭生活の負担・不安は

特になし

治療中の病気はありますか

糖尿病、高血圧

酒は飲みますか

飲まない・機会飲酒・ほぼ毎日

タバコは吸いますか

吸わない・6本/日

これから面談となります。疲労の蓄積の程度と心身の状態、就業上措置が必要かについて病
院・産業医に報告しますが、内容については最後に確認します。
氏名：井上信吾
生年月日：●●●●-●●-●●
面接日：●●●●-●●-●●
所属：形成外科

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