問診票
シナリオ ③ 上田 みき
記入上の注意：この問診票は病院には提出しません。深く考えず簡単に記入して下さい。
あてはまらない、分からない場合はチェックしてください。
質問

回答

先月の時間外は

約40時間/月(理由：特になし)

今月の時間外の見込みは

100時間超見込

通常の出退勤時間は

出勤7時 退勤21～22時

オンコール・当直回数は

オンコール 有 （8回/月)・無
当直 有 （4回/月 当直明け退出時間12時)・無

副業の内容と頻度は

有 (内容：乳癌検診外来 頻度：2日/週・月)・無

通勤時間(片道)は

自動車通勤40分
（座れる・一部座れる・全く座れない)

睡眠(平日)について

就床1時 起床6時（満足・不満）日中の眠気 有・無

多忙はいつまで続きますか

今月のみだと思っています

業務内容で何が負担ですか

特になし

職場内の雰囲気はどうですか、
相談はできますか

上司とのコミュニケーションが割とよい。上司と趣味（子
供アニメの映画鑑賞）が同じなので雑談が楽しい

あなたのキャリアにとって
今の忙しさの意味は

仕方ないと思っている

疲れやストレスでどんな変化が
心身に出現しますか

寝付きが悪くなる

疲れやストレスによる変化を
周囲から指摘されますか

特になし

疲れやストレスへの
対処法・気晴らしは何ですか

子どもと遊ぶこと

あなたの性格・行動の強みは
何ですか

特になし

先月の完全休日数は

4日

休日の過ごし方は

子どもと遊ぶこと

家庭生活の負担・不安は

時々家事を両親に手伝ってもらっていること

治療中の病気はありますか

特になし

酒は飲みますか

飲まない・機会飲酒・ほぼ毎日

タバコは吸いますか

吸わない・ 本/日

チェック

これから面談となります。疲労の蓄積の程度と心身の状態、就業上措置が必要かについて病
院・産業医に報告しますが、内容については最後に確認します。
氏名：上田みき
生年月日：●●●●-●●-●●
所属：乳腺外科
面接日：●●●●-●●-●●

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