問診票
シナリオ ⑤ 太田 健
記入上の注意：この問診票は病院には提出しません。深く考えず簡単に記入して下さい。
あてはまらない、分からない場合はチェックしてください。
質問

回答

先月の時間外は

約70時間/月(理由：普段と変わりありません)

今月の時間外の見込みは

120時間程度

通常の出退勤時間は

出勤8時 退勤20時

オンコール・当直回数は

オンコール 有 （１５回/月)・無
当直 有 （4回/月 当直明け退出時間12時)・無

副業の内容と頻度は

有 (内容：

通勤時間(片道)は

車通勤20分
（座れる・一部座れる・全く座れない)

睡眠(平日)について

就床23時 起床6時（満足・不満）日中の眠気 有・無

頻度：

日/週・月)・無

多忙はいつまで続きますか

✓

業務内容で何が負担ですか

時間外の患者説明

職場内の雰囲気はどうですか、
相談はできますか

相談できる

あなたのキャリアにとって
今の忙しさの意味は
疲れやストレスでどんな変化が
心身に出現しますか

✓
頭痛がする

疲れやストレスによる変化を
周囲から指摘されますか
疲れやストレスへの
対処法・気晴らしは何ですか

チェック

✓
野球観戦

あなたの性格・行動の強みは
何ですか

✓

先月の完全休日数は

4日

休日の過ごし方は

犬の散歩

家庭生活の負担・不安は

✓

治療中の病気はありますか

高血圧の治療を開始してはどうかと言われている。

酒は飲みますか

飲まない・機会飲酒・ほぼ毎日

タバコは吸いますか

吸わない・ 10本/日

これから面談となります。疲労の蓄積の程度と心身の状態、就業上措置が必要かについて病
院・産業医に報告しますが、内容については最後に確認します。

氏名：太田健
所属：脳神経外科

生年月日：●●●●-●●-●●
面接日：●●●●-●●-●●

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