「認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの
施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査」
■ご記入にあたってのご注意
・ この調査票は事業所の管理者の方（事業所全体の方針や経営について回答できる方）がご記入下さい。
・ 特に指定の無い限り、令和５年７月１日（土）現在の状況についてご回答下さい。
・ 数字を記入する欄が０（ゼロ）の場合は「０」とご記入下さい。
・ 具体的な回答方法については、調査専用ホームページの「実施要領」をご確認下さい。
・ 令和５年８月１０日（木）までにご回答下さい。
■調査に関するお問い合わせ先
「認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの
施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査研究事業」事務局
電話：０１２０-９６６-７５６ （平日 ９：３０～１８： ００）
◎お問い合わせの際に、調査名をお伝え下さい◎
〒100-8141 東京都千代田区永田町2-10-3
調査実施機関：株式会社三菱総合研究所
１． 事業所概要
貴事業所（グループホーム部分）の建物構造・ユニット配置
(1)
①貴事業所の建物構造
ア 建物形態
1 単独型
2 併設型
イ 建物構造
階以上
階建ての
階分
② 各階のユニット数、ユニット定員、ユニット間の隣接状況
各階の有無
ユニット数
ユニット定員
1階目にユニットがある
1
→右をご回答ください
１階目

1階目にユニットはない
2
→右のご回答は不要です
1

２階目
2

1
３階目
2

1
４階目
2

人

2階目にユニットがある
→右をご回答下さい
2階目にユニットはない
→右のご回答は不要です

ユニット

人

3階目にユニットがある
→右をご回答下さい
3階目にユニットはない
→右のご回答は不要です

ユニット

人

4階目にユニットがある
→右をご回答下さい
4階目にユニットはない
→右のご回答は不要です

5階目以上にユニットがあ
1 る
→右をご回答下さい
５階目
以上

ユニット

5階目以上にユニットはな
2 い
→右のご回答は不要です

ユニット

人

ユニット
※5階以上
の合計を記
入下さい

1

全ユニットが隣接

2

隣接していないユニットが
ある

3

1ユニットのみ

1

全ユニットが隣接

2

隣接していないユニットが
ある

3

1ユニットのみ

1

全ユニットが隣接

2

隣接していないユニットが
ある

3

1ユニットのみ

1

全ユニットが隣接

2

隣接していないユニットが
ある

3

1ユニットのみ

人
※5階以上
の合計を記
入下さい

ユニット数合計
(自動計算）

5階以上がある場合は右の自由記
述欄に、5階以上の「ユニット数」「ユ
ニット定員」「隣接状況」を階数ごと
に記入下さい。
③

ユニット間の隣接状況

0

ユニット配置状況
「3ユニットが同一階にあり、すべて隣接しており、職員
が円滑に利用者の状況把握を行い、速やかな対応が
可能な構造」に当てはまりますか。

1

1

当てはまる

2

当てはまらない

ユニット