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【参考資料４－５】（５）認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査研究事業(調査票)［890KB］ (27 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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テーマ②・③
調査用
利用者・家族向け調査票
（原則、WEBによる匿名調査で実施）
１．入居しているグループホームの名称をご記入ください。
２．本アンケートにご回答いただいている方についてお伺いします。
１．本人
２．本人（家族等が代筆）
3.家族等主な介護者（本人から見た続柄：
）
3．本実証に関することについてお伺いします。
※ それぞれ、あてはまるもの１つに○をつけてください。
そのとおりだ
ちがう
わからない
本実証の実施に関して、事業所
からの説明に納得できた
0
1
2
本実証の実施に関して、普段通
2 りのケアが受けられるか不安で
あった
0
1
2
実証期間中に、事業所からの説
明と異なると思うことがあった
0
1
2
1
3
27
どうしてそう思いましたか。
具体的に教えてください。
調査用
利用者・家族向け調査票
（原則、WEBによる匿名調査で実施）
１．入居しているグループホームの名称をご記入ください。
２．本アンケートにご回答いただいている方についてお伺いします。
１．本人
２．本人（家族等が代筆）
3.家族等主な介護者（本人から見た続柄：
）
3．本実証に関することについてお伺いします。
※ それぞれ、あてはまるもの１つに○をつけてください。
そのとおりだ
ちがう
わからない
本実証の実施に関して、事業所
からの説明に納得できた
0
1
2
本実証の実施に関して、普段通
2 りのケアが受けられるか不安で
あった
0
1
2
実証期間中に、事業所からの説
明と異なると思うことがあった
0
1
2
1
3
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どうしてそう思いましたか。
具体的に教えてください。