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【参考資料４－５】（５）認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査研究事業(調査票)［890KB］ (24 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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訪室回数記録調査
月
日(
)
記入職員ID
目的別の訪室回数
定時巡視
利用者の
離床
事業所ID
※正の字で回数を記録する
不穏な
動きの
確認
排せつの
確認・
対応
容態
変化
21:00〜
22:00〜
23:00〜
24:00〜
1:00〜
2:00〜
3:00〜
4:00〜
5:00〜
6:00〜
24
利用者の状況や、
気づいたことなどをメモ
利用者の状況や、夜間の起きだし、転倒、
排せつに関するナースコール、その他気づいたこと
（不穏な言動等）
月
日(
)
記入職員ID
目的別の訪室回数
定時巡視
利用者の
離床
事業所ID
※正の字で回数を記録する
不穏な
動きの
確認
排せつの
確認・
対応
容態
変化
21:00〜
22:00〜
23:00〜
24:00〜
1:00〜
2:00〜
3:00〜
4:00〜
5:00〜
6:00〜
24
利用者の状況や、
気づいたことなどをメモ
利用者の状況や、夜間の起きだし、転倒、
排せつに関するナースコール、その他気づいたこと
（不穏な言動等）