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【参考資料４－５】（５）認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査研究事業(調査票)［890KB］ (25 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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テーマ①
調査用
利用者・家族向け調査票
（原則、WEBによる匿名調査で実施）
１．入居しているグループホームの名称をご記入ください。
２．本アンケートにご回答いただいている方についてお伺いします。
１．本人
２．本人（家族等が代筆）
3.家族等主な介護者（本人から見た続柄：
）
3．（上記２より「１．本人」または「２．本人（家族が代筆）」を選択した場合、ご回答ください。）入居しているグループ
ホームの最近5日間の夜間等の様子について教えてください。→4へお進みください。
※ それぞれ、あてはまるもの１つに○をつけてください。
1 よく眠ることができた
そのとおりだ
ちがう
わからない
0
1
2
2
普段のケアについて、いつもと同
じように対応してもらえた
0
1
2
3
職員の対応にいつもと違うところ
があった
0
1
2
最近５日間で、夜間に職員を呼
び出すことがありましたか
１．あった
どうしてそう思いましたか。
具体的に教えてください。
２．なかった →質問は終わりです。ご回答ありがとうございま
した。
夜間に職員を呼び出したことがあった方にお伺いします。
1 すぐに駆けつけてもらえた
2
要望について十分に対応しても
らえた
そのとおりだ
ちがう
わからない
0
1
2
0
1
2
25
どうしてそう思いましたか。
具体的に教えてください。
調査用
利用者・家族向け調査票
（原則、WEBによる匿名調査で実施）
１．入居しているグループホームの名称をご記入ください。
２．本アンケートにご回答いただいている方についてお伺いします。
１．本人
２．本人（家族等が代筆）
3.家族等主な介護者（本人から見た続柄：
）
3．（上記２より「１．本人」または「２．本人（家族が代筆）」を選択した場合、ご回答ください。）入居しているグループ
ホームの最近5日間の夜間等の様子について教えてください。→4へお進みください。
※ それぞれ、あてはまるもの１つに○をつけてください。
1 よく眠ることができた
そのとおりだ
ちがう
わからない
0
1
2
2
普段のケアについて、いつもと同
じように対応してもらえた
0
1
2
3
職員の対応にいつもと違うところ
があった
0
1
2
最近５日間で、夜間に職員を呼
び出すことがありましたか
１．あった
どうしてそう思いましたか。
具体的に教えてください。
２．なかった →質問は終わりです。ご回答ありがとうございま
した。
夜間に職員を呼び出したことがあった方にお伺いします。
1 すぐに駆けつけてもらえた
2
要望について十分に対応しても
らえた
そのとおりだ
ちがう
わからない
0
1
2
0
1
2
25
どうしてそう思いましたか。
具体的に教えてください。