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【参考資料４－５】（５）認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査研究事業(調査票)［890KB］ (22 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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テーマ③
事後調査用
職員向け調査票
事業所ID
（職員各自が記入）
職員ID
記入日
年
000
月
日
１．職員概要
性別
職種
1:男
2:女
年齢階級
10歳代
60歳代
・
・
20歳代 ・
70歳代～
30歳代
・
40歳代
・
50歳代
1:管理者
２：計画作成担当者
３：介護従業者（介護福祉士）
４：介護従業者（介護福祉士以外）
５：看護職員
６：その他（
現状の職種
での経験年数
年
）
ヶ月
２．心理的負担評価 ※出典：心理的ストレス反応測定尺度(Stress Response Scale-18 ）
※ この設問では、普段の心理的な状態についてお伺いします。それぞれ、あてはまるもの１つに○をつけてください。
全くちがう
いくらかそうだ
まあそうだ
その通りだ
1 怒りっぽくなる
0
1
2
3
2 悲しい気分だ
0
1
2
3
3 なんとなく心配だ
0
1
2
3
4 怒りを感じる
0
1
2
3
5 泣きたい気持ちだ
0
1
2
3
6 感情を抑えられない
0
1
2
3
7 くやしい思いがする
0
1
2
3
8 不愉快だ
0
1
2
3
9 気持ちが沈んでいる
0
1
2
3
10 いらいらする
0
1
2
3
11 いろいろなことに自信がない
0
1
2
3
12 何もかもいやだと思う
0
1
2
3
13 よくないことを考える
0
1
2
3
14 話や行動がまとまらない
0
1
2
3
15 なぐさめて欲しい
0
1
2
3
16 根気がない
0
1
2
3
17 ひとりでいたい気分だ
0
1
2
3
18 何かに集中できない
0
1
2
3
※ 裏面へ続く
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事後調査用
職員向け調査票
事業所ID
（職員各自が記入）
職員ID
記入日
年
000
月
日
１．職員概要
性別
職種
1:男
2:女
年齢階級
10歳代
60歳代
・
・
20歳代 ・
70歳代～
30歳代
・
40歳代
・
50歳代
1:管理者
２：計画作成担当者
３：介護従業者（介護福祉士）
４：介護従業者（介護福祉士以外）
５：看護職員
６：その他（
現状の職種
での経験年数
年
）
ヶ月
２．心理的負担評価 ※出典：心理的ストレス反応測定尺度(Stress Response Scale-18 ）
※ この設問では、普段の心理的な状態についてお伺いします。それぞれ、あてはまるもの１つに○をつけてください。
全くちがう
いくらかそうだ
まあそうだ
その通りだ
1 怒りっぽくなる
0
1
2
3
2 悲しい気分だ
0
1
2
3
3 なんとなく心配だ
0
1
2
3
4 怒りを感じる
0
1
2
3
5 泣きたい気持ちだ
0
1
2
3
6 感情を抑えられない
0
1
2
3
7 くやしい思いがする
0
1
2
3
8 不愉快だ
0
1
2
3
9 気持ちが沈んでいる
0
1
2
3
10 いらいらする
0
1
2
3
11 いろいろなことに自信がない
0
1
2
3
12 何もかもいやだと思う
0
1
2
3
13 よくないことを考える
0
1
2
3
14 話や行動がまとまらない
0
1
2
3
15 なぐさめて欲しい
0
1
2
3
16 根気がない
0
1
2
3
17 ひとりでいたい気分だ
0
1
2
3
18 何かに集中できない
0
1
2
3
※ 裏面へ続く
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