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【参考資料４－５】（５）認知症グループホームの例外的な夜勤職員体制の取扱いの施行後の状況把握・検証、必要な対応の検討に関する調査研究事業(調査票)［890KB］ (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38040.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第28回 2／28）《厚生労働省》 |
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15
忘れずにご記入ください→
調査実施日
事業所ID
月
日（
職員ID
項目
9 見守り機器の使用・確認
8 記録・文書作成・連絡調整等（※３）
7 巡回・移動
6 その他の直接介護
5 機能訓練・リハビリテーション・医療的措置
4 行動上の問題への対応（※２）
3 生活自立支援（※１）
2 排泄介助・支援
1 移動・移乗・体位変換
分
分
分
4
6
ー
記載例②
：
23時台
～
～
：
：
24時台
※サポーターとして勤務した場合のみ、○を記入してください。
1時台
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
4時台
5時台
6時台
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
※３ 利用者に関する記録等の作成、勤務票等の作成、申し送り等
見守り時間や待機時間とは別に休憩時間として事業所から与えられている時間をご記入ください。なお、勤務表通りの時間に取得できなかった等の場合は、実際に取得した時間を記入してください。（例えば、勤務表上の休憩時間は2時～３時までの1時間とされている場合であっても、実際の取得
※４
時間が2時台に30分、3時台に30分であれば、実際の取得時間をご記入ください）
※２ 徘徊、不潔行為、昼夜逆転等に対する対応等
3時台
00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59
2時台
※１ 入眠起床支援、利用者とのコミュニケーション、訴えの把握、日常生活の支援
ー 備考・補足等
14 その他
13 仮眠
12 休憩（※４）
ー
分
時間が2時台に30分、3時台に30分であれば、実際の取得時間をご記入ください）
休憩
ー
22時台
実勤務時間（残業時間含む）
：
サポーター記入欄
見守り時間や待機時間とは別に休憩時間として事業所から与えられている時間をご記入ください。なお、勤務表通りの時間に取得できなかった等の場合は、実際に取得した時間を記入してください。（例えば、勤務表上の休憩時間は2時～３時までの1時間とされている場合であっても、実際の取得
10 その他の間接業務
NO
Sub-
※４
曜日）
所定勤務時間
担当しているユニット・フロア名
00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59
※３ 利用者に関する記録等の作成、勤務票等の作成、申し送り等
※２ 徘徊、不潔行為、昼夜逆転等に対する対応等
11 待機
その他
4
6
ー
21時台
※１ 入眠起床支援、利用者とのコミュニケーション、訴えの把握、日常生活の支援
ー 備考・補足等
14 その他
待機
間接業務
E
D
C
B
A
直接介護
分類
ー
ー
12 休憩（※４）
休憩
13 仮眠
11 待機
その他
NO
9 見守り機器の使用・確認
8 記録・文書作成・連絡調整等（※３）
7 巡回・移動
6 その他の直接介護
5 機能訓練・リハビリテーション・医療的措置
4 行動上の問題への対応（※２）
3 生活自立支援（※１）
2 排泄介助・支援
1 移動・移乗・体位変換
項目
10 その他の間接業務
NO
Sub-
待機
間接業務
直接介護
分類
E
D
C
B
A
NO
記載例①
記載例①：「7.巡回・移動を4分間、1.移動・移乗・体位変換を6分間」実施した場合、 記載例②：「13．仮眠を10分間」した場合
※10分間のうち、実施した業務について、その時間数（整数）を記入してください。記載例を参考ください。
テーマ②事後調査用
職員向けタイムスタディ調査票
忘れずにご記入ください→
調査実施日
事業所ID
月
日（
職員ID
項目
9 見守り機器の使用・確認
8 記録・文書作成・連絡調整等（※３）
7 巡回・移動
6 その他の直接介護
5 機能訓練・リハビリテーション・医療的措置
4 行動上の問題への対応（※２）
3 生活自立支援（※１）
2 排泄介助・支援
1 移動・移乗・体位変換
分
分
分
4
6
ー
記載例②
：
23時台
～
～
：
：
24時台
※サポーターとして勤務した場合のみ、○を記入してください。
1時台
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
4時台
5時台
6時台
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
分
※３ 利用者に関する記録等の作成、勤務票等の作成、申し送り等
見守り時間や待機時間とは別に休憩時間として事業所から与えられている時間をご記入ください。なお、勤務表通りの時間に取得できなかった等の場合は、実際に取得した時間を記入してください。（例えば、勤務表上の休憩時間は2時～３時までの1時間とされている場合であっても、実際の取得
※４
時間が2時台に30分、3時台に30分であれば、実際の取得時間をご記入ください）
※２ 徘徊、不潔行為、昼夜逆転等に対する対応等
3時台
00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59
2時台
※１ 入眠起床支援、利用者とのコミュニケーション、訴えの把握、日常生活の支援
ー 備考・補足等
14 その他
13 仮眠
12 休憩（※４）
ー
分
時間が2時台に30分、3時台に30分であれば、実際の取得時間をご記入ください）
休憩
ー
22時台
実勤務時間（残業時間含む）
：
サポーター記入欄
見守り時間や待機時間とは別に休憩時間として事業所から与えられている時間をご記入ください。なお、勤務表通りの時間に取得できなかった等の場合は、実際に取得した時間を記入してください。（例えば、勤務表上の休憩時間は2時～３時までの1時間とされている場合であっても、実際の取得
10 その他の間接業務
NO
Sub-
※４
曜日）
所定勤務時間
担当しているユニット・フロア名
00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59 00分-09 10分-19 20分-29 30分-39 40分-49 50分-59
※３ 利用者に関する記録等の作成、勤務票等の作成、申し送り等
※２ 徘徊、不潔行為、昼夜逆転等に対する対応等
11 待機
その他
4
6
ー
21時台
※１ 入眠起床支援、利用者とのコミュニケーション、訴えの把握、日常生活の支援
ー 備考・補足等
14 その他
待機
間接業務
E
D
C
B
A
直接介護
分類
ー
ー
12 休憩（※４）
休憩
13 仮眠
11 待機
その他
NO
9 見守り機器の使用・確認
8 記録・文書作成・連絡調整等（※３）
7 巡回・移動
6 その他の直接介護
5 機能訓練・リハビリテーション・医療的措置
4 行動上の問題への対応（※２）
3 生活自立支援（※１）
2 排泄介助・支援
1 移動・移乗・体位変換
項目
10 その他の間接業務
NO
Sub-
待機
間接業務
直接介護
分類
E
D
C
B
A
NO
記載例①
記載例①：「7.巡回・移動を4分間、1.移動・移乗・体位変換を6分間」実施した場合、 記載例②：「13．仮眠を10分間」した場合
※10分間のうち、実施した業務について、その時間数（整数）を記入してください。記載例を参考ください。
テーマ②事後調査用
職員向けタイムスタディ調査票