（別紙様式

５－１）
医療機器・体外診断用医薬品の供給状況報告書
（平時・供給不足発生時）
年

厚生労働大臣

月

日

殿

住
所
名
称
代表者の氏名

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 53 条の 22 の規定に基づき、
下記のとおり報告書を提出します。
記
■基本情報
※#2：添付文書に記載の販売名を回答
分類
#
項目
基本情報
1 製造販売業者名
2 製品名
3 一般的名称
4 JAN コード
5 案内用 HP アドレス
6 担当部署名
7 担当者名
8 担当者 電話番号
9 担当者 メールアドレス
10 回答時点での出荷制限の有無
その他の、医療機器・体外診断用医薬品の
特性に応じた必要な項目
11
(例：製品の使用可能な場所や対象患者な
ど)

回答

回答
以下設問にて回答する数量の単位
上記 1 単位に含まれる製品の個数

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