様式１－１－４－１

中期目標管理法人

年度評価

項目別評定調書（国民に対して提供するサービスその他業務の質の向上に関する事項）様式

１．当事務及び事業に関する基本情報

○―○

××××の実施、△△△△の整備（複数の項目についてまとめて作成する場合、全ての項目名を記載）

業務に関連する政策・施
策

当該事業実施に係る根拠（個
別法条文など）

当該項目の重要度、困難 （必要に応じて重要度及び困難難易度について記載）
難易度

関連する政策評価・行政事業 （政策評価書表若しくは事前分析表又は行政事業レビューのレビューシー
レビュー
トの番号を記載）

注１）重点化の対象としない項目については、法人の業務管理に活用しやすい単位ごとに、複数の項目をまとめて作成することが可能

２．主要な経年データ
①主要なアウトプット（アウトカム）情報
指標等

達成目標

②主要なインプット情報（財務情報及び人員に関する情報）
X１年度

基準値

X２年度

X３年度

X４年度

X５年度

X１年度

X２年度

X３年度

X４年度

X５年度

（前中期目標期間最
終年度値等）

予算額（千円）
決算額（千円）
経常費用（千円）
経常利益（千円）
行政サービス実施
コスト（千円）
従事人員数
注２）複数の項目をまとめて作成する場合には、適宜行を追加し、項目ごとに主要な経年データを記載

注３）予算額、決算額は支出額を記載。人件費については共通経費分を除き各業務に配賦した後の金額を記載
注４）上記以外に必要と考える情報があれば欄を追加して記載しても差し支えない

３．各事業年度の業務に係る目標、計画、業務実績、年度評価に係る自己評価及び主務大臣による評価
中期目標

中期計画

年度計画

主な評価指標

法人の業務実績・自己評価
業務実績

＜主な定量的指標

主務大臣による評価

自己評価

＜主要な業務実績＞

＜評定と根拠＞

＞

評定

Ａ

＜評定に至った理由＞
＜課題と対応＞

＜その他の指標＞

＜指摘事項、業務運営上の課題及び改善方策＞
（実績に対する課題及び改善方策など）
＜その他事項＞

＜評価の視点＞

（有識者からの意見聴取等を行った場合には意見を記載するなど）

注５）複数の項目をまとめて作成する場合には、適宜行を追加し、項目ごとに評定と評定に至った理由を明記。ただし、「主な評価指標」や「業務実績」欄については、複数の項目にまたがってまとめて記載することが可能

４．その他参考情報
（予算と決算の差額分析、事務所別実績分析など、必要に応じて欄を設け記載）

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