様式１－２－４－１

中期目標管理法人

中期目標期間評価

項目別評定調書（国民に対して提供するサービスその他業務の質の向上に関する事項）様式

１．当事務及び事業に関する基本情報

○―○

××××の実施

関連する政策・施策

当該事業実施に係る根拠（個
別法条文など）

当該項目の重要度、困難 （必要に応じて重要度及び困難難易度について記載）
難易度

関連する政策評価・行政事業 （政策評価書表若しくは事前分析表又は行政事業レビューのレビューシー
レビュー
トの番号を記載）

２．主要な経年データ
①主要なアウトプット（アウトカム）情報
指標等

達成目標

②主要なインプット情報（財務情報及び人員に関する情報）
X１年度

基準値

X２年度

X３年度

X４年度

X５年度

X１年度

X２年度

X３年度

X４年度

X５年度

（前中期目標期間最
終年度値等）

予算額（千円）
決算額（千円）
経常費用（千円）
経常利益（千円）
行政サービス実施コ
スト（千円）
従事人員数
注１）予算額、決算額は支出額を記載。人件費については共通経費分を除き各業務に配賦した後の金額を記載
注２）上記以外に必要と考える情報があれば欄を追加して記載しても差し支えない

３．中期目標期間の業務に係る目標、計画、業務実績、中期目標期間評価に係る自己評価及び主務大臣による評価
中期目標

中期計画

主な評価指標等

法人の業務実績・自己評価
業務実績

＜主な定量的指標＞

＜主要な業務実績＞

主務大臣による評価

自己評価
＜自己評価＞

（業務実績報告書からの

（見込評価）
評定

評定

＜評定に至った理由＞

＜評定に至った理由＞

抜粋及び業務実績報告書
＜その他の指標＞

＜評価の視点＞

（期間実績評価）

（見込評価時との乖離がある場合には重点的

の引用箇所などを記載）

＜課題と対応＞

＜今後の課題＞

に理由を記載）

（検出した課題、今後の業務・組織全体の見直し

＜今後の課題＞

に反映すべき事項等を記載）

（見込評価時に検出されなかった課題、新中

＜その他事項＞

期目標の変更が必要になる事項等あれば記

（有識者からの意見聴取等を行った場合には意

載）

見を記載するなど）

＜その他事項＞

４．その他参考情報
（予算と決算の差額分析、「財務内容の改善に関する事項」の評価に際して行う財務分析など、必要に応じて欄を設け記載）

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