高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）

5.
１



多剤服用の対策としての
高齢者への薬物投与の留意事項

薬剤の特性に合わせた開始用量や投与量調整方法

（詳細は別添の別紙35ページを参照）

高齢者では薬物の最高血中濃度の増大および体内からの消失の遅延が起こりやすいため、投薬
に際しては、投与量の減量や投与間隔の延長が必要である。したがって、少量（例えば、1/2量
～ 1/3量）から開始し、効果および有害事象をモニタリングしながら徐々に増量していくことが
原則となる。特にいわゆるハイリスク薬（糖尿病治療薬、ジギタリス製剤、抗てんかん薬等）の
場合は、より慎重に投与量設定を行う。代表的腎排泄型薬剤は別表３（p.33）のとおりであるが、
このような薬剤の投与量については、別添の別紙（p.35）にも示すように、対象患者の腎機能を考
慮して投与量や併用薬剤の適切性を検討する。

２

薬物相互作用とその対応

薬物代謝が関与する薬物相互作用の多くは、特にシトクロムP450（CYP）が関係する。
別表４（p.34）に代表的なCYP分子種毎の基質、阻害薬、誘導薬をまとめた。基質の血中濃度は
阻害薬や誘導薬との相互作用の影響を受ける可能性が高く、阻害薬や誘導薬が存在する場合の基
質の作用の増減に注意を払う必要がある。

３ 高齢者で汎用される薬剤の使用と併用の基本的な留意点
① 同種同効薬同士の重複処方の確認
重大な健康被害につながる薬物有害事象を発生する危険性を回避するため、薬効群毎に同種同
効薬同士の問題となる重複処方がないか各医療機関、薬局で確認する必要がある。

② 相互作用の回避とマネジメント
薬物相互作用を起こす可能性のある薬剤の組み合わせが処方されている場合、処方の経緯、患者
背景、相互作用により起こり得る作用の重篤度、代替薬に関する情報などを考慮して、効果及び有
害作用のモニター、中止、減量、代替薬への変更等を行い、処方の適正化を図ることが重要である。

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