第３部

表７
連携ツール
診療情報提供書

その他の療養環境
（常勤の医師が配置されている介護施設

等）

介護老人保健施設と在宅医療の間の連携ツール
情報発信元：
介護老人保健施設
管理医師

情報の受取り：
在宅医療関係者
かかりつけ医

薬剤に関する
記述内容
薬の変更点・服薬に
関する注意点
服薬に関する注意点や

訪問看護指示書

管理医師

訪問看護師

薬物有害事象の観察の
ポイント
服薬に関する注意点や

看護サマリー

看護師

地域の介護支援専門員

薬物有害事象の観察の
ポイント

退所前連携

支援相談員あるいは
介護支援専門員

地域の介護支援専門員

服薬に関する注意点

お薬手帳

薬剤師

薬剤師/本人

服薬方法・薬の変更点

在宅アドバイス書

多職種

本人

服薬に関する注意点

３ 処方検討時の留意点
① ポリファーマシー関連の問題の評価
第３部の療養環境は在宅に比べて高齢者介護に精通した多職種がより手厚く関わることがで
きるため、処方見直し後のモニタリングや長期療養の視点で処方の見直し等を行いやすい環境
にある。そのため、在宅復帰を目指す場合や、長期療養や看取りを目的とした場合などにおいて、
薬剤の種類や服用回数など、患者本人や施設の服薬補助者が服用管理しやすい処方への見直しを
検討することが求められる。

② 処方の優先順位と減量・中止

●
● 介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院で想定される状況と
モニタリング
在宅復帰を目指す場合においては、非薬物的対応による減薬の可能性を検討することが重要
である。例えばリハビリテーションの介入により疼痛緩和がなされた場合には、消炎鎮痛薬を
減らすことが可能な場合がある。また、認知症短期集中リハビリテーションの開始により催眠
鎮静薬・抗不安薬の減量や中止が可能な場合がある。
さらに、退所後の療養環境の変化も踏まえ、アドヒアランスの観点から処方薬剤の優先順位を
評価し、減量・中止を検討することも必要となる。特に、長期療養や看取りを行う場合は、
ACPを通じて本人の価値観に基づく意思決定支援を行い、処方の確認・見直しの検討を行うこ
とが重要となる。

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