市町村が、外部機関等を請求先として指定した場合の費用請求は、各自治体の取り決
めによる。

令和３年 11 月 30 日以前版様式 令和４年５
月 24 日以前版様式

令和３年 11 月 30 日以前版様式
令和４年５月 25 日以降
版様式
令和４年５月 25 日以降
版様式

また、時間外・休日加算の欄を予診票に設けていることから、医療機関等は、接種
費用と一体的に時間外・休日加算分の費用も請求することとなる。この場合、請求総
括書及び市区町村別請求書に記載の時間外・休日加算分の請求件数と予診票の当該加
算チェック件数が一致していることを確認すること。なお、医療機関等において、や
むを得ない理由等により、令和３年 11 月 30 日以前版様式を用いて費用請求する場合
は、時間外・休日加算の請求は「新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種
及び個別接種促進のための支援事業の請求について」（令和３年６月 23 日付け厚生労
111