※「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差
し支えない。
接種記録書の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空白を
開けておくこと）

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

3

メーカー

医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）を貼

／Lot No.

付するため、記入領域を設けること

4

接種会場

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

5

被接種者氏名

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること

6

被接種者住所

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること

7

被接種者生年月日

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること

8

券番号

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること

接種券等については、住民基本台帳に記載されている者のうち、新型コロナウイルスワ
クチンの接種対象者個人ごとに市町村が送付することとなるが、すべての接種対象者の
接種券等について全国一斉に印刷及び封入封緘（以下「印刷等」という。
）を行った場合、
印刷等の処理が逼迫し、地域ごとに印刷等の時期に差ができるおそれがある。このため、
接種順位等の発送区分ごとにデータ抽出の基準日を設定し、段階的に接種券等の印刷等
を行うこととする。
一方、データ抽出の基準日同士が近い等の理由により、複数の発送区分の印刷等のスケ
ジュールが重複する場合は同時に印刷等を行って差し支えない。この際、発送区分ごとに
発送を行うことができるように、接種券等を発送区分ごとに保管すること。接種券等を一
定期間保管する必要がある場合は、鍵付きの倉庫等に保管することとし、個人情報の紛失
等が起こらないように留意するとともに、高温多湿の環境に保存せず、冷暗所に保存する
こと。
また、各発送区分のデータ抽出の基準日から発送期間の末日までの間に転入等の事由
により住民基本台帳に新たに記載された者であって、当該区分に該当する者のうち、接種
券等を送付していない者について、追って接種券等の印刷等を行う。
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