※接種券、予診のみ券、接種済証の配置は変更しないこと。
（ただし、接種券部分下及び接
種済証部分の余白は適宜削除することが可能。）
※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に接種券番
号や１～４回目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
※１～４回目接種の記録を印字する場合は、１～４回目接種について、接種回数、接種年月
日及びメーカー／Lot No.を印字することで、本様式を１～５回目接種の接種済証とする
ことが可能である。なお、その際は、以下の点に留意すること。
・ 接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村がプレ
プリントすること。
・

当該市町村において１～４回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に

「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。
・ 「＊」等を印字する場合は、１～４回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生ま
ないよう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者か
ら発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注
意書きを記載することが考えられること。
・ 必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であるこ
と。
・ 印字のためにシステム改修を行う市町村においては、例えば、予め１～５回目分の印
字を行うことを想定してシステムの設定を行うなど、今後、更に記載すべき接種回数が
増えた場合にも、都度改修を行わずとも、柔軟に対応できるようなシステム改修を検討
すること。
接種済証
接種済証の様式：パターン①の場合
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※宛名送付台紙と兼ねる様式とすること（任意）

紙質

上質紙 55～70kg ベース

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を 1 枚

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、様式のサイズ、紙質等は適宜変更し
て差し支えない。

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