様式 2 は作成後、(株)アクセライズまで写し又は PDF にてご返送下さい。
作成日のご記入お願いいたします。

2023 年

（様式２）
月
日

他の研究機関への試料・情報の提供に関する報告書
提供先の研究機関の長

殿
提供元の機関

名

称：

住

所：

貴院において、情報提供の責任者となる方の所
属組織（診療科）、職名、氏名を記載くださ
い。

機関の長
名：
責任者

氏

提供先の研究機関

名

職

名:

氏

名：
国立国際医療研究セ
ンター病院

称：

研究責任者

氏名： 大曲

貴夫

研究課題「新型コロナワクチン接種後の遷延する症状に係る実態調査」のため、研究に用
いる試料・情報を貴機関へ（第三者提供・共同利用に伴う提供）をいたします。内容は以下
のとおりです。
内容

詳細
新型コロナウイルスワクチン接種後の副反応を疑って当院を受診し
た方について
1)院内地域連携室より下記情報を提供
紹介初診日とその時点での年齢性別、対応診療科(すべて、最も受診
回数が多い診療科ひとつ)、直近の受診日、紹介初診日から直近の受
診日までに有効であった病名と ICD-10 コード、診療開始日、入院の

提供する試料・情報の項目

有無、入院病名と ICD コード、紹介前に受診歴があればその科名
2)担当医より下記情報を提供
患者の基本情報(年齢、性別、基礎疾患、ADL、新型コロナウイルス
感染歴など)、ワクチン接種状況(接種回数、症状に影響を及ぼした
可能性のあるワクチンの種類、接種日など)、症状、特に日常生活に
支障をきたしている症状について発症または増悪日と接種からの
期間、診断または疑い病名の有無、有の場合病名と ICD-10 コード、
施行した検査と異常所見の有無、入院の有無、治療内容、使用薬剤、

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