(A)(B)のどちらかをチェックし、該当する日を記載してください。

□(B)接種以前にも認めた症状の悪化
西暦

年

月

日

ワクチン接種日から(A)または(B)までの期間
西暦

年

上記２②の症状の種類、出現または悪化した日

□(A)新規に出現

(A)(B)のどちらかをチェックし、該当する日を記載してください。

西暦

年

月

日

月

日

□(B)接種以前にも認めた症状の悪化

3

西暦

年

月

日

ワクチン接種日から(A)または(B)までの期間
西暦

年

上記２③の症状の種類、出現または悪化した日

□(A)新規に出現

(A)(B)のどちらかをチェックし、該当する日を記載してください。

西暦

年

月

日

月

日

□(B)接種以前にも認めた症状の悪化
西暦

年

月

日

ワクチン接種日から(A)または(B)までの期間
西暦

年

月

日

病名
確定病名の有無

1

病名

ICD-10コード

ICD-10に基づく病名をICD-10コードと共に記載してください。

疑い病名の有無

□なし

□あり

ありの場合は診断が確定している場合は、カルテに登録されている

2

□なし

□あり

ありの場合は診断が確定している場合は、カルテに登録されている

病名

ICD-10コード

ICD-10に基づく病名をICD-10コードと共に記載してください。検査
を行うために使用する疑い病名ではなく、医学的に疑われる病名の記
載をお願い致します。

3

上記に該当する病名がない場合はチェックしてくだ
さい。

□該当する病名なし

検査・治療内容
検査
症状の原因となる可能性が高い異常所見がある場合は「異常所見あ
り」にチェックを、症状とは関係ない可能性が高い異常所見が偶発的
に見つかった場合は「異常所見なし」にチェックしてください。

1

血液検査

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

尿検査

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

髄液検査

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

心電図検査

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

超音波検査

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

脳波

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

神経電動速度

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

筋電図

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

筋生検

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

単純X線検査

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

CT

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

MRI

□異常所見あり

□異常所見なし

□未実施

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