別紙１ 手順（担当医師用）
以下の手順に従って、院内手続き、調査票の回答をお願いします。
＜院内手続き（実施許可の取得等）＞
①

地域連携室より[作業フロー図②]B セット（担当医師資料）及び C セット（医療機関の
長への実施許可申請資料）をお受け取りください。

②

記載見本（別紙 2）を参考に、[作業フロー図③] (3)他の研究機関への試料・情報の提
供に関する申請書を作成してください。

③

②を C セット（医療機関の長への実施許可申請資料）と共に医療機関の長へ提出して

ください。
④

③について、医療機関の長の実施許可が得られましたら、情報提供が可能となります。
地域連携室へ「研究の実施許可が得られたこと」をご連絡お願いします。

⑤

院内の規定に則り、研究情報公開文書の掲示をお願いします。

⑥

[作業フロー図⑤] (4)他の研究機関への試料・情報の提供に関する報告書を PDF でメ
ールに添付し送付してください。
または、同封しておりますレターパックにて(株)アクセライズへ郵送をお願いします。

（紙媒体での提供の場合はレターパック等にて(株)アクセライズへ郵送。調査票（２）と
合わせて同時提供してください）
。
＜調査票の回答＞
①

調査票は、院内地域連携室にご回答いただく調査票（１）と、担当医師にご回答いただ
く調査票（２）がございます。

②

[作業フロー図④]で地域連携室から受け取った(8)被験者識別コード表を基に調査票
（２）を回答してください。
※対象の患者様すべてに対して調査票の回答をしてください。
※(8)被験者識別コード表はご施設で保管をお願いします。

③

回答方法は Google Form で回答する方法と、紙媒体で回答する方法があります。
原則、Google Form で回答することができない場合のみ、同封している調査票で回
答をお願いします。
（紙媒体の場合、必要数に応じてご施設で印刷をお願いします。）

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