2

上記②の症状の持続期間
症状が回復している場合は回復までの持続期間を、症状が持続または

年

通院を自己中断している場合は最終受診日までの期間を記入してくだ

月

日

さい。

上記③の症状の最終受診日の状態

□回復（ワクチン接種前の状態と同等の状態）

初診日と比較した直近の状態を記載してください。接種以前にも認め

□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%未満）

た症状が悪化した場合はワクチン接種前の症状の程度を基準としてく
ださい。

□軽快（初診日と比較して症状の残存が50%以上）
□不変（初診日と比較して症状がほぼ同等）
□悪化
□不明
□死亡（直接死因；

）

□その他（

）

上記③の症状の持続期間
症状が回復している場合は回復までの持続期間を、症状が持続または

年

通院を自己中断している場合は最終受診日までの期間を記入してくだ

月

日

さい。

4 日常生活への影響
就労の有無を記載してください。
ありの場合は以下の項目について記載してください。

5

□影響なし

□就労あり

□就労なし

就労への影響

□影響あり

欠勤の有無

□欠勤あり（

就学の有無を記載してください。

□影響なし
日間） □欠勤なし

□就学あり

□就学なし

就学への影響

□影響あり

□影響なし

欠席の有無

□欠席あり（

ありの場合は以下の項目について記載してください。

6

□影響あり

経過概要

- 21 -

日間） □欠席なし