調査票
記載日

西暦

年

月

日

基礎情報
1 年齢（初診時）

歳

2 性別

□男性

3 貴施設の初診日

西暦

4 他医療機関からの紹介

□あり

5 貴施設受診前の受診医療機関数

□あり（施設数；

基礎疾患
ワクチン接種前の状態を記載

6

□女性
年

月

日
□なし

） □なし

□不明

□あり( 疾患名；

)

□なし
□不明

7

日常生活
ワクチン接種前の状態を記載

新型コロナウイルス感染歴
8

□自立

□一部介助が必要

□あり（診断日；西暦

年

月

□介助
日）

□なし
□不明

新型コロナワクチン接種
1

ワクチン接種日
今回の症状に影響を及ぼした可能性のあるワクチンの接種日を記載

西暦

年

2 接種回数
ワクチンの種類
3

月

日

回目
□ファイザー

□ファイザー(5-11歳用)

□アストラゼネカ

□ノババックス

□その他（

□武田/モデルナ

）

4 副反応疑い報告の提出

□あり

□なし

□不明

5 健康被害救済の認定

□あり

□なし

□申請中

□(2)倦怠感

□(3)関節痛

症状
貴施設受診のきっかけとなった症状（複数選択可） □(1)発熱（37度以上）

1

□(4)筋肉痛

□(5)疼痛（部位；

□(6)咳嗽

□(7)喀痰

□(9)胸痛

□(10)動悸

□(11)記憶障害

□(12)集中力低下

□(14)頭痛

□(15)抑うつ

□(16)嘔気・嘔吐

□(17)下痢

□(19)リンパ節腫脹

□(20)脱毛

□(21)嗅覚障害

□(22)味覚障害

□(8)息切れ
□(13)不眠
□(18)腹痛
□(23)歩行障害

□(24)その他（

）

□(25)その他（

）

□(26)その他（

）

上記１の症状のうち、日常生活を送る上で最も支障 ①（

）

2 を来している主なもの３つについて、それぞれの番 ②（

）

号(1〜26のいずれか)を記載してください。

）

③（

）

上記２①の症状の種類、出現または悪化した日

□(A)新規に出現

(A)(B)のどちらかをチェックし、該当する日を記載してください。

西暦

年

- 18 -

月

日