別紙 2

記載見本（地域連携室用）

【作業フロー図】

(1)案内状
(2)研究計画書
(3)他の研究機関への試料・情報の提供に関する申請書
(4)他の研究機関への試料・情報の提供に関する報告書
(5)研究情報公開文書
(6)調査票（地域連携室宛(-1)、担当医師宛(-2)）
(7)NCGM承認結果通知書
(8)被験者識別コード表

NCGM（株式会社アクセライズ）
順序①
A、B、C、D
セット送付

手順④
(6(-1))提出

手順②
Dセット受領

地域連携室
手順②
B・Cセット提出

手順⑤
(4)、(6(-2))提出

Aセット：CD-R
Bセット：（ 担当医師資料）
(1)、(2)、(4)、 (6(-2)) 、が入っています。
Cセット：（医療機関の長への実施許可申請資料）
(2)、(3)、(5)、(6)、(7)、が入っています。
Dセット：（ 地域連携室資料）
(1)、(2)、(6(-1))、(8)、が入っています。

手順④
Dセットの(8)
提出

担当医師
（リストに掲載）

手順③
Cセット提出

※(2)～(6)、(8)はブランクファイルをCD-Rに入れておりますの
で適宜ご利用ください。

医療機関の長への
実施許可

調査票（１）記載見本
(株)アクセライズへ提出時
リストアップ完了した日付
本調査票記載日

患者番号

年

月

日

①

②

③

年齢

性別

診療科

1

④

⑤

⑥

その他の診療科 その他の診療科 その他の診療科 貴施設の初診日 直近の受診日

を一つ選択して下さい。

病名

ICD10コード

⑧-２
病名

ICD10コード

⑧-3
病名

⑧-4

ICD10コード

病名

ICD10コード

足りない場合は欄外にご記
載ください。

今回の紹介初診日以降に受
診している診療科を全て選

患者数にあわせて行数を追

⑧-1

⑦
発症日

最も受診回数が多い診療科

2

3

は必ず削除してください。

をご記載ください。

択して下さい。

加してご使用ください。
4

5

6

7

8

9

10

- 17 -

⑧-5
病名

⑨

ICD10コード 入院の有無

⑩カルテ番号